甲狀腺結節性疾病超聲診斷的臨床意義

李 潔, 李 霞, 荊志敏, 吳慕冰

(1.廣東省佛山市南海區鹽步醫院, 廣東 佛山 528247 2.廣東省佛山市南海區黃岐醫院, 廣東 佛山 528248)

甲狀腺結節性疾病是臨床常見病,甲狀腺惡性結節為發病率最高的內分泌腫瘤[1],且近年來有上升趨勢。因此,早期發現并判斷甲狀腺結節性疾病的良惡性非常重要。目前超聲檢查已經成為甲狀腺結節性疾病的首選檢查方法。本文通過對 649例甲狀腺結節回顧性分析其二維灰階超聲聲像圖特征及彩色多普勒超聲聲像圖特征,總結超聲鑒別良惡性結節的價值,提高惡性結節的檢查準確率。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象：2002年 1月至 2008年 12月,在我們兩家醫院應用彩色多普勒超聲檢查并經手術、病理及實驗室檢查證實的甲狀腺結節 649例,男 198例,女451例,年齡 16-77歲,平均年齡 38.6歲。

1.2 儀器與方法：儀器為 ATL-HDI 3000型、西門子Sonaline Anatar及 PHILIPS飛凡彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為 7.5-10.0 MHz。患者取仰臥位,肩部墊枕,暴露頸前區,在灰階聲像圖上觀察甲狀腺內結節的二維灰階超聲聲像圖特征：觀察其形態特征、縱橫比、壁結構,聲暈,內部回聲,鈣化的類型、形態和分布特征;頸部周圍淋巴結情況。在彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging,CDFI)觀察甲狀腺結節的血管分布狀況,結節內部血流分布情況分為5級[1]：無血管型;邊緣血管型;邊緣血管為主型;中央血管為主型;混合血管型。利用脈沖波多譜勒 (Pw)對腫塊內部及周邊血流進行定點測量,記錄其收縮期峰值流速(Vmax)和阻力指數(resistence index,RI)。

1.3 統計學處理：使用 SPSS 13.0統計學軟件,對良、惡性結節的超聲表現和彩色血流顯像結果行檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 診斷結果 649例甲狀腺結節中術前超聲發現惡性結節 79個,良性結節 570個,術后病理證實惡性結節 93個,良性結節 556個。93個的惡性結節中乳頭狀癌 85個,濾泡狀癌 5個,髓樣癌 3個。直徑≤1cm的微小甲狀腺癌結節共 35個;經病理證實 15例伴頸部淋巴結轉移。所有良性結節無誤診,惡性結節誤診為良性結節 14例,其中 3例甲狀腺濾泡狀癌誤診為腺瘤;8例術前診斷為結節性甲狀腺腫或橋本甲狀腺炎,術后病理發現合并甲狀腺癌;3例術前診斷為甲狀腺瘤,術后病理發現合并甲狀腺癌。

2.2 超聲表現：惡性結節二維灰階超聲表現主要以低回聲或極低回聲為主(88.17%);縱橫比 ＞1(91.39%);邊界模糊(77.4%);邊緣不規則(82.5%);聲暈不規則或缺失(80.64%);微鈣化(73.1%);良惡性結節上述超聲表現差異有統計學意義(表 1);惡性結節以級血流分布顯示為主,良性結節以 、級血流顯示為主;惡性結節血流阻力指數(RI)＞0.7(85.7%),良性結節阻力指數(RI)＜0.7(89%),差異有統計學意義 (表 2)。

表 1 良、惡性結節的二維灰階超聲表現(個)

表 2 良、惡性結節的彩色多普勒超聲表現(個)

3 討 論

超聲檢查是目前評估甲狀腺癌的最重要手段之一。隨著科技的發展,超聲成像的質量日益提高,成像信息日益豐富,超聲檢查在甲狀腺結節性疾病的良惡性鑒別中的作用日益彰顯。甲狀腺結節性疾病的超聲診斷基礎源于病灶的大體病理改變,超聲影像中的聲學特征及血流動力學改變反映了病灶的形態、大小、邊緣、內部結構及血供的信息,還可敏感檢測病灶的鈣化。在甲狀腺結節性疾病中的惡性結節主要表現為以下幾個特征：結節呈球形或近球形,實性低回聲或極低回聲,邊界模糊,邊緣不規則,聲暈不規則或缺失,微小鈣化,以中央型血管為主供血的血流模式,并血流阻力指數 ＞0.7。鈣化在甲狀腺良惡性結節中具有重要意義,惡性結節鈣化的發生率較良性增高,而微小鈣化的惡性危險性最大,它是診斷甲狀腺癌的特異性指標[2],本研究微鈣化占 73.1% 。當結節內探及點狀強回聲時,首先需排除結節內條狀纖維化組織的短軸切面,多切面掃查有助于鑒別;若明確為沙礫樣微小鈣化,則結節的惡性可能性大,需與其他參數相結合共同診斷。結節的縱橫比 ＞1也是診斷甲狀腺惡性結節的高特異性指標[3],本研究縱橫比 ＞1占 91.39%,也與這一結論相符合。這說明了惡性結節傾向于呈球形生長。本研究中甲狀腺惡性結節主要表現為實性低回聲或極低回聲,占 88.17%,有研究表明如果將頸部帶狀肌作為參照標準,將低于帶狀肌的甲狀腺結節定義為極低回聲,可將惡性結節的特異度提高到 92.2%-94.3%[4]。

甲狀腺結節性疾病中良性結節主要以邊緣或邊緣為主型血流模式為主,其中腺瘤多出現典型的邊緣環繞血流;而惡性結節表現為中央型血流顯示為主[4],這可能是腫瘤釋放的因子誘導了周圍腺體內的新生血管向瘤體內延伸并供血。惡性結節的中央血管外形多不規則、分布混亂。值得注意的是少數濾泡狀甲狀腺癌二維超聲顯像類似腺瘤,很容易誤診為甲狀腺腺瘤,邊界較清楚,有聲暈,內部回聲較強,無鈣化,惟一不同的是內部血流多于周邊,對于超聲檢查到以內部血流為主、實性、邊界清楚的結節時,應考慮甲狀腺濾泡狀癌的可能。在血流動力學方便,結節內部血流 RI＞0.7時,為鑒別良惡性腫瘤最好的界值[5]。本研究 99%的良性結節 RI＜0.7,85.7%的惡性結節 RI＜0.7。這可能是與惡性結節內新生血管壁薄,缺少平滑肌、無正常血管應有的彈性有關。但是由于惡性結節內有動靜脈瘺存在,所以少數惡性結節的 RI值表現為 ＜0.7[6]。因此,我們也建議在檢查瘤體內的血流時,不應僅檢查血流色彩較明亮處的血流頻譜,還需檢查瘤體內其余處的血流情況。只有全面檢查才能確切評估瘤體的血供情況。

甲狀腺結節可以是單發,也可以多發。有文獻報道,甲狀腺單發結節和多發結節患者發生惡變的幾率無明顯差異[7]。因側重點不同,本研究忽略了 8例術前診斷為結節性甲狀腺腫或橋本甲狀腺炎,術后病理發現合并甲狀腺癌的病例。這提示我們在臨床工作中對甲狀腺多發結節診斷中要留意良惡性結節并存的可能性。

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