關節鏡下早期同時重建前后交叉韌帶16例臨床分析

王 瑋 莊小強 金先躍

(1廣西民族醫院骨科，南寧市 530001;2廣西壯族自治區人民醫院骨科，南寧市 530021)

前交叉韌帶與后交叉韌帶同時損傷的情況比較少見，大多數是在膝關節完全脫位的情況下才會發生，患者傷情一般都較嚴重。前后交叉韌帶同時重建，對于糾正、恢復、改善由于前后交叉韌帶損傷所引起的前后向不穩和前后向旋轉不穩非常重要。早期重建，有利于減少交叉韌帶損傷后膝關節繼發的病變，隨著關節鏡技術的成熟，同時重建兩條韌帶能夠保證在短時間內完成，關節鏡下早期同時重建前后交叉韌帶已成為可能，但前交叉韌帶與后交叉韌帶同時損傷時膝關節損傷情況嚴重復雜，術前要認真評估患者傷情、充分準備，術中做到熟練操作。我們自2004年6月至2009年8月在關節鏡下早期同時重建前后交叉韌帶16例，取得良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例患者，男11例，女5例，年齡15～62歲，平均30.5歲;左膝6例，右膝10例;受傷至手術時間為傷后5～14 d;致傷原因:車禍傷6例，運動傷3例，擠壓傷7例。在麻醉情況下患膝前、后抽屜試驗及lachman試驗均呈陽性，Lysholm評分為32～65分，平均54分。

1.2 手術方法

1.2.1 處理合并傷 雙下肢同時消毒鋪巾，連續硬膜外麻醉，上止血帶，常規關節鏡檢查，明確關節內的損傷情況，清除增生的滑膜，處理原有的疾患，處理合并傷，松開止血帶。

1.2.2 重建移植物的準備 膝下正中縱行切開皮膚、皮下、髕韌帶，切取下帶脛骨骨塊(長 2.5～3.0 cm，厚0.8～1.0 cm)，上帶髕骨骨塊(長2.0 cm，厚0.5～0.7 cm)的髕腱中1/3的骨－髕腱－骨復合體，第一助手將復合體的腱性部分用1號可吸收絲線編織，使之成柱狀，光滑面朝外，修整骨－髕腱－骨復合體的骨性部分，使其能順利通過模具上選定的隧道，于兩端骨塊中心上各鉆直徑為0.15 cm左右的孔兩個，用粗的編織線穿過兩骨塊上的孔作牽引線，再次修整，牽張后備用;切取患側或對側的繩肌肌腱:于脛骨結節下內約1.0 cm沿鵝掌腱上緣體表投影處做平行于鵝掌腱的上內斜向外下的斜形切口，切口長3～5 cm，逐層切開皮膚、皮下，用骨膜剝離器刮除肌腱腱膜表面的軟組織，將鵝掌腱上緣及縫匠肌肌腱牽向外側，找到斜形的半腱肌肌腱與股薄肌肌腱，盡可能向其近端游離，切斷肌腱的骨性止點，將肌腱繞過一止血鉗中部2到3圈，將止血鉗盡可能向外牽拉，在屈膝90度的情況下用開口取腱器套取半腱肌肌腱及股薄肌肌腱，潛行切起肌腱全長，將肌腱平鋪在木板上，刮除肌腱表面附著的其他組織，用1號可吸收縫線編織肌腱兩端2～3 cm，將半腱肌肌腱和股薄肌肌腱分別對折再重疊形成四股，一頭為對折部分，一頭是絲線編織部分，用適當的力量進行預牽張10 min左右，在移植肌腱準備置于股骨的一端用畫線筆做出標記，標記出移植肌腱進入股骨骨道的深度。

1.2.3 關節鏡下操作 再次上止血帶。(1)骨道定位與操作:①首先定位后交叉韌帶上下止點，制作骨隧道，放入PCL上止點定位器，在股骨內髁側原PCL上止點中心稍偏前上處(距髁軟骨緣約0.8 cm)定位，經定位導向器鉆入克氏針導針，用空心鉆沿導針鉆制股骨內側髁骨隧道。重建PCL下止點，中心點定位于脛骨平臺向后傾斜的后緣下部原PCL下止點處后1.0～1.5 cm的部位，然后從脛骨結節旁內側由前下斜向后上經定位器鉆入克氏針導針、空心鉆沿導針鉆制骨隧道。②定位前交叉韌帶下、上止點制作骨隧道，重建ACL下止點中心點，位于ACL殘端中心處稍偏后、內0.2 cm處為宜，從脛骨結節旁內側PCL下止點骨道上方約1.0 cm經定位器鉆入克氏針導針、空心鉆沿導針鉆制骨隧道(注意兩骨隧道相距要超過0.5 cm)。前交叉韌帶上止點在股骨外髁髁間側面按照左膝1點鐘、右膝11點鐘位置定位。(2)重建韌帶的植入與固定:先重建后交叉韌帶，再重建前交叉韌帶。后交叉韌帶股骨端用聚乙烯帶微型鋼板固定，把微型鋼板兩端不同顏色的絲線穿過帶針眼的克氏針的針眼，用此克氏針將絲線導出股骨內上皮膚外，調整絲線，使微型鋼板橫跨在股骨骨孔道上，拉緊另一端，伸屈膝關節15次以上，在屈膝60度情況下拉緊，用擠壓螺絲釘固定另一端。同樣用帶針眼的克氏針導入前交叉韌帶移植物，重建前交叉韌帶的上骨塊用擠壓螺絲釘固定，注意骨塊要全部進入骨隧道，股骨骨隧道較粗的一段的深度正好與骨塊長度一樣，骨塊進入骨隧道后一頭剛剛與軟骨面相平，拉緊另一端，伸屈膝關節15次以上，然后在屈膝30度情況下拉緊前交叉韌帶移植物用擠壓螺絲釘或可吸收螺絲釘固定其下骨塊。手術前后情況對比見圖1。

圖1 手術前后情況對比

1.3 術后康復 術后用外固定支具將膝關節固定于屈膝15度位置，術后第2天開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，術后第3周開始行膝關節伸屈鍛煉，術后第4周支具可調到90度左右，術后第6周調到120度左右，術后12周以上去掉外固定支具進行膝關節功能鍛煉。

2 結果

本組16例全部得到隨訪，隨訪時間為3個月至2年6個月，平均14個月，所有患者術后均未出現膝關節不穩定的癥狀，前、后抽屜試驗均為陰性，Lachman試驗檢查關節穩定性，關節功能良好，平均伸屈度 0°～140°。術后Lysholm［1］評分為(85±6.5)分。

3 討論

隨著關節鏡技術的成熟，其在膝關節的應用已由原先的單純診斷發展成為診斷、治療為一體的新型技術［2］。鏡下前后交叉韌帶重建的技術也得到了較大的發展，近十年來，隨著對膝關節韌帶解剖和生物力學的深入認識，關節鏡設備與技術的進步，關節鏡下韌帶重建術日益成為膝關節韌帶損傷主流的治療方法［3，4］。膝關節交叉韌帶損傷的治療從非手術保守治療到切開重建韌帶，再到關節鏡下重建韌帶的過程，是膝關節交叉韌帶損傷治療的兩個重大進步。在手術方案的選擇上，韌帶重建的效果優于韌帶修補［5］。關節鏡下重建，無需前后做切口，而且切口小、創傷小，減輕了患者的痛苦，有利于術后早期進行膝關節功能鍛煉，關節功能恢復快、恢復好，也大大地降低了術后并發癥的發生率。

3.1 膝關節鏡下前、后交叉韌帶早期重建的必要性 膝關節前后交叉韌帶損傷后，膝關節動力結構失去原有的平衡，膝關節失去原有的穩定，關節活動時會引起關節內其他結構的進一步損傷，如內外側副韌帶損傷、膝關節內軟骨破損等，患膝活動減少，又會引起關節囊松弛、股四頭肌萎縮等，保守治療或延期重建，結果都有可能導致膝關節不同程度的損傷及功能障礙。張世權等［6］認為，ACL、PCL斷裂患者在晚期重建時常發現關節軟骨已受到了明顯的破壞。急性ACL、PCL損傷患者早期行韌帶的重建，能盡早恢復膝關節穩定性，有效減緩膝關節退化的速度，早期同時重建更有利于膝關節功能更好更早的恢復。

3.2 膝關節鏡下前、后交叉韌帶同時重建的優點 Mariani

等［7］回顧性比較了前后交叉韌帶縫合修復、ACL重建和PCL重新附著以及ACL、PCL聯合重建三種手術方法治療前后交叉韌帶損傷，結果表明ACL、PCL聯合重建效果最佳。前后交叉韌帶同時斷裂，單獨重建任何一條韌帶都難以恢復正常的脛股關系，也無法維持正常的膝關節平衡，而且膝關節運動的本體感覺功能必須有前后交叉韌帶的存在。同時重建有利于正確調整和維持重建韌帶的張力，恢復前后交叉韌帶對膝關節的調控能力，恢復膝關節原有的平衡，恢復膝關節運動的本體感覺功能。以往由于鏡下重建技術的不成熟，加上同時重建兩條韌帶手術比較復雜，難以在有限的止血帶時間內完成兩根韌帶的重建，因此，分期重建較多。但是，分次重建一方面增加了患者的經濟負擔，另一方面又增加了患者心理上的負擔和手術帶來的痛苦，延長了關節功能恢復的時間，不利于關節功能的早期恢復。

3.3 手術體會 對于損傷急性期的病人，腘血管損傷、關節囊破損嚴重等是早期重建的禁忌證，腘血管損傷是局部最嚴重的問題，危及肢體存活，需優先緊急處理［8］。要保證關節鏡下手術的順利進行，就必須保持膝關節持續擴沖灌注及視野清晰。因此，充分利用止血帶時間是很重要的。除了術前充分準備、術中熟練操作、充分利用利用等離子刀清除損傷組織及止血外［9］，有條理的安排手術過程也是很重要的。在處理完膝關節內如半月板損傷等一些并發傷后，在切取重建韌帶的材料時，可以松掉止血帶。在沒有前交叉韌帶遮擋的情況下，重建后交叉韌帶的手術操作更容易，因此一定要先重建后交叉韌帶，再重建前交叉韌帶。膝關節鏡下交叉韌帶早期同時重建時，部分患者由于后關節囊破裂，手術中灌注液滲出到小腿間隔引起腫脹，甚至有引起骨筋膜室綜合征的可能性，若后關節囊損傷嚴重時，膝關節腔后室開放灌注液便可通過撕裂的后關節囊間隙滲流至小腿后間隔而引起腫脹［10］。我們有2例患者在術中由于灌注液滲出引起小腿明顯腫脹，予小腿后肌間隔切開減壓，術后抬高患肢及其他對癥治療，未出現小腿骨筋膜室綜合征。因此在交叉韌帶早期同時重建術時，在術中一定要注意患肢小腿的腫脹情況，避免手術并發癥的發生。另外，在手術開始行關節鏡檢查時，如果發現后關節囊有損傷或發現小腿有開始腫脹的趨勢，我們用有彈性的無菌自粘繃帶纏繞膝關節至踝關節，再進行后面的手術，就未再發生小腿的明顯腫脹。

綜上所述，在仔細分析病情，充分準備的情況下，前后交叉韌帶損傷早期同時重建，更有利于膝關節功能更早、更快、更好的恢復，對患者更有利。

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［10］ 敖英芳主編.膝關節鏡手術學［M］.北京:北京大學醫學出版社，2004:191－236.