兩種不同途徑中心靜脈穿刺置管的臨床應用

盧美香 李春麗

(廣西南寧市賓陽縣中醫院麻醉科，南寧市 530400)

中心靜脈穿刺置管術已廣泛應用于臨床，留置中心靜脈導管常應用于嚴重創傷、休克、急性循環功能衰竭等危重病人，以及接受大量快速輸血、輸液、測量中心靜脈壓的病人，還應用于需長期輸液和腫瘤化療的病人治療等。我院2009年10月至2010年3月行中心靜脈穿刺置管80例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年10月至2010年3月收治的80例病人，其中創傷性休克病人18例，開胸手術14例，開顱手術25例，肝臟手術6例，重度燒傷12例，腫瘤化療5例。男49例，女31例。年齡10～85歲。按穿刺途徑不同隨機分為兩組，每組40例，A組為頸內靜脈穿刺置管，B組為鎖骨下靜脈穿刺置管。

1.2 穿刺置管方法 兩組病人在全麻或局麻下進行穿刺置管，均選擇右側進路。A組:選擇胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點外側緣旁開0.5 cm處為進針點。穿刺時肩部墊一薄枕，頭盡量轉向對側，針桿一般保持水平位，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向進針。B組:選擇鎖骨上路，病人肩部墊一薄枕，頭盡量轉向對側并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣，鎖骨上約1 cm處為進針點。針桿與鎖骨或矢狀面呈45度角，在冠狀面針桿保持水平或略向前偏15度，指向胸鎖關節前進。兩組均先用6號針頭穿刺試探，抽到靜脈血后，退出針頭，轉換中心靜脈穿刺針穿刺，邊回抽注射器邊進針，見到回抽為靜脈血時，固定針頭，撤去注射器，沿著針孔緩慢向靜脈內置入中心靜脈導管導引鋼絲，固定好鋼絲，退出穿刺針，擴皮，然后沿著鋼絲置入靜脈導管至15 cm深度，停止并固定，接輸血(液)管。

1.3 觀察內容 記錄兩組穿刺總成功率、一次穿刺成功率、穿刺時間、置管完成時間以及與穿刺有關的并發癥。術后均攝頸胸部平片，觀察中心靜脈導管位置。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病人年齡、性別、體重差異無顯著意義，A組穿刺總成功率為95%，B組為82.5%;一次穿刺成功率A組85%，B組75%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。穿刺時間、置管完成時間差異無統計學意義。試探穿刺抽出氣體B組4例，A組無;試探誤穿動脈A組2例，B組3例，兩組比較有顯著差異性，見表2。80例病人術后頸胸部平片均顯示中心靜脈導管位于上腔靜脈內，均無氣胸、血胸發生。

表1 兩種途徑中心靜脈置管成功率比較 ［n(%)］

表2 兩種途徑中心靜脈穿刺置管并發癥比較 ［n(%)］

3 討論

中心靜脈穿刺置管常應用于各種重癥休克快速輸血、輸液的搶救和監測中心靜脈壓以作為脫水和補液的重要指標［1］，現已廣泛應用于臨床。但穿刺過程可能發生誤穿動脈、胸膜腔、肺尖等并發癥［2］，因此提高一次性穿刺成功率，避免反復穿刺出現嚴重并發癥顯得非常重要。

頸內靜脈起始于顱底，在頸部頸內靜脈全程由胸鎖乳突肌覆蓋。右頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線。采用胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣與頸外靜脈交點之后方旁開0.5cm穿刺，因穿刺點遠離胸腔，只要控制好進針角度和深度，不會傷及胸膜頂［3］，且穿刺針與冠狀面幾乎平行，因而可避開動脈和肺尖，這是避免發生誤穿動脈和胸膜腔或肺尖造成氣胸、血胸和巨大血腫等并發癥的重要操作和保證。此法可靠，且易插入導管［4］。A組試穿時誤穿動脈2例，經壓迫后無血腫發生，另選擇中路頸內靜脈完成穿刺置管。

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，起于第一肋骨的外側緣，靜脈的前面為鎖骨的內側緣，下面是第一肋骨寬闊的上表面，后面為前斜角肌，在胸鎖關節處與頸內靜脈匯合成無名靜脈。由于解剖學原因，因其距胸腔、動脈較近，如進針稍深則容易誤穿動脈、胸腔或肺尖，引起氣胸、血胸、血腫。本研究選擇上路鎖骨下靜脈穿刺置管，一次成功率為82.5%，用6號針頭試穿刺時，有4例穿刺到胸膜腔抽出空氣，經試穿2～3次沒抽到靜脈血而放棄;有3例試穿抽到動脈血，術后未發現有氣、血胸癥狀出現。這7例改其他途徑穿刺完成，有2例置管欠順利。

中心穿刺應該注意體位與定位正確，一般選擇右側穿刺，因胸導管位于左側，以及胸膜頂左側高于右側，這是臨床多選右頸中心靜脈穿刺插管的原因［5］。穿刺時動作應輕巧，切忌用粗針頭多個方向反復試穿，否則易誤穿動脈、神經等周圍鄰近組織器官造成并發癥。盡量避免和減少并發癥的發生是經皮中心靜脈穿刺置管術安全應用的重要問題。本研究比較了兩種穿刺途徑的成功率和并發癥的發生，結果顯示:兩種途徑穿刺的總成功率均在80%以上，但A組無論總成功率或一次成功率均明顯高于B組，同時誤穿動脈也低于B組，A組無誤穿胸膜腔或肺尖等危險。也有文獻報道，鎖骨下靜脈穿刺難度大，流量大，但易致鎖骨下靜脈狹窄，頸內靜脈穿刺相對容易，流量好，患者活動不受限，感染低，故臨床多采用頸內靜脈穿刺［6］。

本研究結果認為，這兩種穿刺途徑只要掌握解剖位置，操作熟練，均安全可靠，但經后路頸內靜脈穿刺置管較鎖骨上路靜脈穿刺置管更安全可靠。

［1］ 王一鏜，李德馨，林桂芳，等主編.實用急診醫學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1992:698－699.

［2］ 張曉鋼.中心靜脈穿刺置管術引發心律失常的原因分析及對策［J］.中國當代醫藥，2010，17(23):161－162.

［3］ 祁行毅，黃淮勤，胡強夫.頸內靜脈置管新進路的臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(3):254－255.

［4］ 謝柏樟.麻醉手冊［M］.北京:人民衛生出版社，1992:33－35.

［5］ 莊心良，曽因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:1927－1932.

［6］ 吳國遠.頸淺叢阻滯麻醉在頸內靜脈穿刺中的應用效果［J］.廣西醫學，2010，32(1):77－78.