股骨粗隆間骨折的手術方式選擇

李 健，馬大年，洪尚浩

2007 年12 月至2010 年6 月收治股骨粗隆間骨折89 例，根據骨折的分型、粉碎程度及骨折線的方向，Ⅰ、Ⅱ型及Ⅲ型部分粗隆間沒有冠狀面骨折線或沒有內后方骨缺損的選用股骨近端解剖鎖定鋼板內固定，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型及逆粗隆間骨折選用伽馬釘內固定，取得了較好的療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組89 例，男58 例，女31 例，年齡35～92 歲，平均65 歲。致傷原因:低能量損傷如跌倒，滑倒等53 例，高能量損傷如車禍，高處墜落傷等36 例，按改良Ewans 分型:Ⅰ型15 例，Ⅱ型24 例，Ⅲ型23 例，Ⅳ型14 例，Ⅴ型5 例，逆轉子間骨折8例。合并骨盆、肋骨和脛腓骨骨折23 例，合并有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫、心律失常和心臟舒張功能減退31 例。

1.2 手術方法 患者入院后行患肢脛骨結節牽引或皮牽引，3 ～7 d 內手術。兩種手術方法各項參數比較見表1。手術均選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉，亞太型伽馬釘術:C 型臂X 線透視下牽引床牽引復位并維持。取患髖外側縱行切口，長5 ～6 cm，顯露股骨大粗隆頂部，在其頂端前1/3 偏內開口，擴髓，植入合適大小伽馬釘，再次透視復位滿意，釘大小長度位置合適后經導向鉆鉆入導針，檢查正側位X 線透視，見導針位于股骨頸內股骨距上方，擰入合適長度股骨頸拉力防旋釘，并在瞄準器導引下安放遠段兩枚鎖釘。股骨近端解剖型鎖定鋼板術:取患髖外側大粗隆至股骨上段12 ～20 cm 切口，不顯露骨折端，閉合復位，少部分因骨折斷端軟組織嵌頓復位不滿意，則需顯露骨折端，直視下復位后，外側置入合適鋼板，C 型臂X 線透視復位滿意，內固定在位后，擰入一枚加壓螺釘使骨折間緊密接觸再擰入鎖定釘，然后將加壓螺釘換成鎖定釘。

表1 兩種手術方法各項參數比較

1.3 術后處理 術前30 min 應用抗生素至術后3 d，術后2 d 拔除引流管即可行下肢肌肉舒縮功能鍛煉，穩定骨折1 周后扶拐下地不負重活動;對不穩定骨折術后采用患肢防旋鞋固定2 周左右，2 周后扶拐下地行走。

2 結 果

本組患者均隨訪6 ～18 個月，平均13 個月，全部骨性愈合，平均愈合時間4 個月。2 例出現骨質切割，輕度髖內翻。3 例肢體短縮2 cm 以內，無疼痛跛行。2 例股骨頸部短縮，骨延遲愈合。根據黃公怡等髖關節評定標準:優69 例，良13 例，中5 例，差2 例，優良率92.1%(82/89)。Ⅰ、Ⅱ型骨折優良率97.4%，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型及逆轉子間骨折優良率88.0%。

3 討 論

3.1 手術選擇 近年來人們對高齡股骨粗隆間骨折趨向于早期手術，手術應根據患者的骨折類型，粉碎程度，骨折線方向，患者本身對手術耐受程度等綜合考慮，選擇有效的，簡便易行的手術方式［1］。有效的內固定［2］，可保證骨折的骨性愈合，明顯縮短患者臥床時間，方便護理［3］。股骨粗隆間骨折患者不長期臥床，可降低褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓及尿路感染等并發癥。

3.2 髓外固定 股骨近端解剖型鎖定鋼板，器械簡單，操作簡便，并發癥少，適合基層醫院開展，更符合股骨近端生物力學與解剖，只要鋼板位置安放正確，鎖定釘方向是固定的，無需多次C 型臂X 線透視證實近端鎖釘方向。加之鎖釘成角固定，形成多點拉力固定，使內固定物對骨折的支撐固定更為牢靠，具有明顯的應力分散作用，有較好的抗旋轉和抗切割作用，近端葉狀擴張部可基本覆蓋大粗隆外側部分，并且其鎖定釘可以與鋼板鎖定而相結合，形成一個整體，具有很強的立體穩定性和抗拉力，降低內固定物失敗率。但需牢記，必須完成良好的復位才能上鎖釘［4］。筆者認為:采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折，雖然切口較伽馬釘大，但手術創傷小，失血少，操作簡便，手術時間短，內固定可靠，并發癥少，尤其適用于Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ型骨折。術中大多無需顯露骨折端，手術操作大多在骨膜外進行，不破壞髓內血運，有效保證術后骨折愈合的血液供應。但對于其他類型骨折，尤其是粗隆間骨折有冠狀面骨折線或骨折端內后方存在骨缺損的，股骨近端解剖型鎖定鋼板在術后不能起到良好內固定效果，已有釘頭骨質切割、髖內翻、斷釘斷板報道［5］。究其原因，股骨近端解剖型鎖定鋼板固定方式是偏心固定，通過外側方的鋼板使股骨近端與股骨干連為一體，螺釘利用外側面鋼板固定在股骨外側皮質上，力臂長，彎矩大，作用在骨折端的折彎力亦較大，尤其在骨折端失去內后方支持時，不能對內側起到良好的支撐作用，更易發生內固定失敗［6］。

3.3 髓內固定 術中應注意尖頂距的恢復，復位時要注意斷端不得分離，通常先外展外旋屈髖牽引，后內收牽引，避免內翻，復位后擴髓，開口要略偏向大粗隆頂點內側，髓內釘不要用暴力打入。亞太型伽馬釘，包括1 枚髓內釘，1 枚拉力螺釘，1 枚防旋螺釘和2 枚遠端鎖釘。通過近端螺釘加壓，骨折部堅強固定，并且通過內固定裝置自成一體作用，把骨折近端遠端連成一體，從而更好恢復了正常解剖。其遠端呈三葉草狀，與釘體的外翻和加壓螺釘共同構成平衡扭矩，使其牢靠固定［7］。伽馬釘位于髓腔內，屬中心固定，符合生理負重線，其防止旋轉下沉作用強，能負擔大多數經過股骨近段尤其是內側的負荷，使股骨距的壓力減小，拉力螺釘與股骨頸部相連，力臂短，彎矩小，力臂內移明顯減少釘棒結合部的張應力和壓應力，使作用于骨折端的彎力、剪力相對較小，局部加壓作用更為直接。伽馬釘的拉力釘與防旋釘結合控制了釘的自身旋轉及股骨頭的軸向旋轉，可以產生軸向滑動，在骨折端產生動力加壓肢體短縮，并結合遠端鎖釘的抗短縮，抗旋轉作用，對骨折端產生立體的穩定固定。對于股骨粗隆間粉碎性骨折尤其是老年骨質疏松性骨折［8］，內后方存在骨缺損，伽馬釘中心固定使力臂內移，支撐作用較鋼板更為平衡，優勢明顯［9］。但伽馬釘固定有時復位困難，對手術者技術要求高，擴髓會破壞骨折端的髓內血運且增加手術風險，亦有脂肪栓塞的報道。另外股骨干骨折是伽馬釘手術的并發癥，主要是由于股骨粗隆間具有特殊的生物力學特點，應力集中，股骨頸剪切應力大，易導致鎖釘遠端骨折［10］。

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