院前急救對急性出血性腦卒中患者預后的影響

江 敏 吳卸仙 ( 浙江衢州市急救中心 3400; 衢江區人民醫院)

腦血管意外是目前院前急救轉運的主要對象之一。我們對2007年1月至2009年12月本院收治的急性出血性腦卒中患者，經院前急救來院和自行來院的兩類患者分別進行了觀察，發現經過院前急救的腦卒中患者的療效和預后均高于未經過院前救治的患者。現報道如下：

1 對象

此期間我院收治急性出血性腦卒中患者107例，格拉斯哥昏迷評分(GCS)5～12分。院前急救(患者經院前急救醫護人員現場搶救后送入院)63例，自行入院(患者未經任何處理，由家屬直接送入醫院)44例。

2 院前急救措施

2.1 電話指導 接到“120”電話后，值班人員根據電話內容，迅速判斷，指導家屬沉著冷靜，使患者就地平臥，不要劇烈搖晃患者。若有嘔吐，應及時把頭側向一邊清理嘔吐物，解開衣領，保持呼吸道通暢。

2.2 現場及轉運途中救治 急救人員到達現場后根據意識、神態，呼吸情況，血壓、瞳孔情況，脈搏、末梢循環，肢體活動情況迅速判斷，明確急救的重點。立即給予常規心電圖、快速指尖血糖測定、心電血壓監測及動脈血氧分壓(SPO2)監護，記錄GCS評分。開放氣道，清除呼吸道異物，痰液多時予吸痰。呼吸平穩者給予雙腔鼻導管高流量吸氧，氣道通暢者面罩吸氧，呼吸抑制或GCS評分＜8分者，予以口咽通氣管或氣管插管。快速用留置針建立靜脈通道。煩躁明顯或持續抽搐者酌情肌內注射或靜脈滴注地西泮；顱內壓增高者給予20%甘露醇和(或)呋塞米靜脈推注；收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動脈壓＞130mmHg時，使用拉貝洛爾10～20mg靜脈推注。隨機血糖測定值＞17mmol/ L者，予以胰島素皮下注射。以氣道得以確切的保護支持、煩躁不安者已經初步控制、抽搐者暫時停止為開始轉運標準。如患者出現呼吸、心搏驟停，應立即采取心肺復蘇術。轉運途中監測血壓、SPO2變化，有顱內高壓者繼續甘露醇加地塞米松快速靜脈滴注，呋塞米靜脈推注等措施降顱壓。出具病危通知書，向家屬告知病危及途中危險。

2.3 轉運途中的護理 ①適當體位：抬高頭部20～30°，頭部朝后，避免因車的慣性作用使顱壓升高，病情不穩定或隨時有嘔吐者采取平臥位，頭偏向健側。②保證呼吸道通暢：對意識不清的患者，轉送途中需用吸引器及時清理口咽腔分泌物、嘔吐物、血凝塊等；有舌后墜者，用舌鉗把舌拉出并將頭轉向一側，或放置口咽通氣管；有呼吸衰竭者行氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，保證氧氣吸入的有效濃度。③維持有效的循環：保證輸液通暢，根據病情使用血管活性藥和降顱壓藥物。④病情觀察：轉運途中嚴密觀察患者意識、生命體征的變化。通過對話、呼喚、痛覺刺激、睜眼來判斷患者的意識障礙程度，如躁動不安患者突然安靜、昏睡，應懷疑病情惡化；每15分鐘觀察雙側瞳孔變化及對光反應；隨時觀察患者血壓、脈搏、呼吸情況；及時與接診醫院或途經醫院保持聯系，隨時做好轉運途中搶救的準備。

2.4 做好患者及家屬的心理護理 急性腦卒中患者及家屬常出現焦慮和恐慌。醫護人員要有良好的應急能力，沉著冷靜，對極度恐慌者給予適當的安撫及語言安慰，緩解其緊張情緒，使患者盡可能安全到達醫院。

3 結果

院前急救組發病后到急救人員到達現場進行有效搶救時間：6～39min，平均(18.1±8.2)min。自行入院組患者發病后被家屬送到醫院搶救時間：31～105min，平均(46.5± 11.6)min。兩組發病后6個月后進行療效評定，結果詳見表1。由表1可見院前急救組的預后良好率明顯高于自行入院組。

表1 兩組治療結果及預后 [例(%)]

4 討論

本結果顯示，院前急救組患者發病后至獲得救治的時間明顯短于自行入院組。因此，院前急救可將急性腦卒中患者的搶救時間大大提前，為后續搶救贏得寶貴時間。而自行入院組由于患者及家屬缺乏相關的急救意識，未及時解除呼吸道梗阻和糾正高顱壓及高血糖，同時常用小汽車、農用車等交通工具搬運，因車內空間狹小、搬運體位不正確而加重病情，致使患者預后重度殘疾及死亡率明顯高于院前急救組，而良好率明顯低于院前急救組。