25例早期胃癌患者行內鏡下黏膜剝離術的護理

李 悅 孫 燕 王玉玲

（天津市南開醫院，天津 300100）

早期胃癌（early gastric cancer EGC）是指胃癌病變位于黏膜或黏膜下層，而無論病灶大小和是否有淋巴結轉移。目前外科手術是治療早期胃癌的主要手段，其5年生存率達96%以上。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection ESD）是在內鏡黏膜下切除術（endoscopic submucosal resection EMR）基礎上發展而來的新技術。ESD是指在內鏡下運用改良的針刀直接從黏膜下層對黏膜進行剝離，不但實現了大面積病變的整塊切除，并提供了準確的病理分期〔1〕。它減少了傳統手術治療風險,已成為治療胃腸道早期腫瘤的一種有效手段〔2〕。我院在2009年7月至2010年2月期間應用ESD治療早期胃癌25例，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共25例患者，其中男17例，女8例；年齡24～7l歲，平均53.7歲。所有患者均在ESD術前行超聲內鏡（EUS）檢查以明確病變范圍，并行胃鏡下取病理。本組25例患者術前經超聲胃鏡檢查證實為早期胃癌，病變局限于黏膜層或黏膜下非固有層。

1.2 手術方法 患者術前禁食水12 h。入內鏡室后囑患者采取左側臥位，行常規基礎麻醉后再次行超聲胃鏡檢查明確病變位置，在病變邊緣0.3～0.5 cm處用針式切開刀點狀環繞標記，然后應用亞甲藍生理鹽水給予足夠的黏膜下注射，使病變完全抬起。距離標記點約0.5 cm處用針刀及IT刀環行切開黏膜至黏膜下層，用IT刀逐漸將黏膜剝離或用圈套器將病變黏膜圈套電凝電切。病變部位回收常規送病理。

1.3 結果 24例成功完成治療，1例患者術中剝離時因病變部位較深，剝離困難，并合并有出血，遂使用鈦夾閉鎖出血部位，急癥行外科手術治療，術后恢復順利，于術后第11天治愈出院。在其余24例患者中，1例患者操作過程中合并有小穿孔，鈦夾閉鎖漏口，并給予胃腸減壓、禁食水及靜脈營養支持等對癥治療，于術后第7天行胃鏡檢查證實穿孔愈合，術后第10天治愈出院。1例患者術后2天出現嘔血，經胃鏡檢查證實為手術創面滲血，給予局部應用止血藥物、冰鹽水洗胃后出血停止，患者于術后第5天痊愈出院。術后患者平均住院時間為4天（2～11天）；所有患者于術后3個月復查胃鏡，見手術創面愈合良好，無潰瘍、出血等相關并發癥，未見腫瘤復發。

2 護理

2.1 術前護理 由于患者對內鏡黏膜下剝離術不了解,且內鏡下ESD治療操作時間較長，患者容易產生緊張和恐懼心理,因此術前1天由主管護士根據患者的心理狀況、知識水平和承受能力對其進行病情、手術及相關的心理輔導；說明該項檢查和治療的特點和優勢，以及可能的并發癥和術前術后注意事項，以減輕患者緊張情緒，使患者和家屬能夠更好的配合醫生治療。本組病例中14例患者術前出現無名的焦慮及擔心、煩躁不安、尿頻、食欲不振等緊張情緒，在由主管護士對其進行心理輔導，詳細介紹手術操作過程及ESD的優越性，并告知患者術后恢復情況后，所有患者均能夠較好地配合醫生完成操作。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 嚴密觀察患者術后有無腹痛、腹脹及吐血、血便等情況，以便及時發現操作并發癥。遵醫囑給予制酸、保護胃黏膜、止血、補液等處理。本組1例患者因術后潰瘍出血出現心率加快、血壓下降給予心電監護靜脈補液治療，1例患者在術后第2天早上主管護士進行常規床旁護理時發現患者自述上腹疼痛，及時上報主管醫生，醫生經查體后考慮為胃痙攣，給予鎮痛處理，并由主管醫生及護士對患者及家屬進行心理安慰及詳細病情解釋，緩解其緊張情緒，用藥5 min后患者癥狀緩解，未再出現上述癥狀；另1例患者術后第2天出現嘔吐物為血性物，經胃鏡證實為創面出血。余患者術后均平穩。

2.2.2 早期活動 術后24 h后囑患者下床在病房內慢步走動，避免過于劇烈的活動，以防引起創面出血。本組除1例患者因胃穿孔及1例患者因創面出血外，所有患者術后24 h均下床活動，未出現腹痛、腹脹不適。

2.2.3 飲食護理 所有患者術后常規禁食水24 h，避免食物與創面摩擦，也可間接減少胃酸對創面的侵害。術后24 h后開始進流質飲食如米湯、清淡不油膩的煲湯、脫脂牛奶等，48 h后逐漸過渡到半流質，如粥、面湯等，注意補充足夠的營養〔3〕。對合并有高血壓的患者注意控制血壓,防止術后出血。術后腸道功能恢復慢的患者，為防止腹壓過高,使焦痂過早脫落誘發繼發性出血，可適當應用緩瀉劑。本組病例中共有19例患者術后24 h開始進食流質，未出現嘔血、腹脹等不適。3例患者因創面較大禁食水72 h，觀察患者未出現腹痛、出血等臨床癥狀后，囑患者開始進食流質，進食流質48 h無不適反應后逐漸過渡到半流質。1例患者因胃穿孔禁食水1周，1周后經胃鏡檢查證實穿孔愈合、結痂，患者胃腸功能恢復良好，自主排氣排便通暢，囑患者開始進食流質，48 h無不適反應后逐漸過渡到半流質。進食后未再出現腹痛、腹脹等消化道穿孔表現。1例患者因創面出血禁食水3天，待患者未再有出血表現，囑患者開始進食流質，48 h后無不適反應后逐漸過渡到半流質。進食后患者腸鳴音、大便正常，未再出現出血表現。

2.3 并發癥的護理 常見的并發癥包括潰瘍、出血和穿孔等。因此術后嚴密監測生命體征變化，注意觀察患者上腹部癥狀、體征的變化對早期發現并發癥具有重要意義。

2.3.1 出血 本組1例患者術后2天出現嘔血，咖啡色，量約200 mL，患者出現頭昏、心慌、面色蒼白、脈搏增快（100次/分左右）、血壓下降（90/50 mmHg 1 mmHg=0.133 kPa左右）等臨床表現，急查血常規提示血紅蛋白90 g/L，隨急診行胃鏡檢查，證實為手術創面滲血，給予局部應用止血藥物、冰鹽水洗胃等處理?；颊叻祷夭》亢蟀瘁t囑給予胃腸減壓、心電監護及保留導尿等治療。針對患者及家屬緊張情緒，主管醫生及護士加強患者的心理護理，做好病情解釋，消除患者及家屬的焦慮心情。針對患者心率加快、血壓下降及血紅蛋白降低情況，給予靜脈補充全血400 mL及加大膠體補充，同時要求護理人員及時準確的監測心率、血壓的變化（1次/小時）。主管護士定時監測胃腸減壓引流物量及質的變化，觀察有無新鮮出血。及時準確記錄尿量，為主管醫生決定補液量提供依據。同時嘔血患者隨時做好口腔護理，每日2次清潔口腔，保持口腔清潔、無味。經積極治療護理，患者恢復順利，于術后第5天痊愈出院。

2.3.2 穿孔 本組1例患者操作過程中合并有小穿孔，術中應用鈦夾閉鎖漏口?；颊叻祷夭》亢蟀瘁t囑給予胃腸減壓、心電監護及保留導尿等治療。在治療過程中，針對患者及家屬的激動情緒，主管醫生及護士耐心做好解釋，同時爭分奪秒為患者爭取治療時機。針對穿孔患者反復發作的腹痛癥狀，除適當給予鎮痛藥物外，及時掌握病情變化，一旦出現腹膜炎，及時行手術治療。及時準確記錄心率、血壓變化，監測胃腸減壓引流物量及質，觀察有無出血，除外穿孔誘發出血。延長禁食水及臥床時間，避免因進食后誘發穿孔再發及活動時出現意外情況。加大靜脈營養補充，保證患者營養狀況。本例患者恢復順利，于術后第7天行胃鏡檢查證實穿孔愈合，第10天治愈出院。

2.4 出院指導 指導患者出院后規律進食,術后2周內進食柔軟、易消化軟食,忌油炸、辛辣刺激性、堅硬的食品。如出現持續性腹痛、嘔血、黑便等特殊情況及早就診。囑患者出院后每3個月回我院復查胃鏡,觀察創面愈合情況及預防腫瘤復發。

由于本組病例數較少，在護理經驗總結上存在一定的不足。更多的臨床經驗積累有待于大宗病例的觀察、護理。

〔1〕 歐希龍,孫為豪,曹大中，等.內鏡下黏膜切除術治療消化道早期癌和癌前病變〔J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（6）：488-491

〔2〕 Gotoda T.A large endoscopic resection by endoscopic submucosal dissection procedure for early gastric cancer〔J］.Clin Gastroenterol Hepato,2005,3：71-73

〔3〕 王玉民,曾巧瑩,肖球.內鏡下直腸類癌黏膜剝離術后病人的胃腸道護理〔J］.國際醫藥衛生導報,2007,13（15）：145-146

（2010-06-25 收稿，2011-02-18修回）