30例人工氣道鼻飼患者吸入性肺炎的護理體會

王小晴

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

據醫學統計，留置人工氣道鼻飼患者吸入性肺炎的發生率為10%～70%，并常在氣管切開后72 h內發生〔1〕。我科自2008年7月至2010年7月共收治建立人工氣道患者30例，由于正確實施了護理干預，取得了良好的護理效果，現將護理體會撰文如下。

1 臨床資料

所收治建立人工氣道的30例患者中，男性23例，女性7例，年齡75～94歲。氣管插管患者9例，氣管切開患者21例，患者均留置胃管鼻飼流質,鼻飼時間最短3個月，最長近2年，30例患者住院期間均未發生吸入性肺炎。

2 護理

2.1 胃管的管理

鼻飼開始時間 對留置經口/鼻氣管插管超過24 h以上患者常規留置胃管。留置胃管后引流觀察胃液的顏色及量，若腸胃功能恢復，無消化道出血，即可進行鼻飼〔2〕。

鼻飼液的選擇 人工氣道建立初期，患者尚不能適應氣管套管對氣管壁的刺激，易出現痙攣性咳嗽，引起嘔吐，選擇易吸收、高熱量、高纖維、低濃度的平衡營養飲食作為患者的鼻飼液。鼻飼過程中遵循量少質高的原則，保持鼻飼液在38～40℃，將200～250 mL鼻飼液平均分4～5次注入，注入過程緩慢勻速，每分鐘15～20 mL，鼻飼后用20 mL溫開水沖洗胃管。

鼻飼的體位 為患者實施鼻飼前，先進行徹底吸痰，并在鼻飼時為患者抬高床頭45°臥位，鼻飼后保持抬高床頭15～30°的平臥位30～60 min，這樣既有利于患者排痰，又可使口咽部的分泌物向咽部聚集，刺激吞咽，減少口咽部感染的幾率。

鼻飼的時機 鼻飼前先檢查胃管的位置，測量胃管的長度，評估胃管是否移位，同時測量胃內殘留量。機械通氣的患者咳嗽反射減弱，對胃管移位反應不強烈，可通過回抽胃液的方法判定胃管的位置。本組3例患者在回抽胃液時胃液無法抽出，經檢查胃管盤在患者口腔內，給予重新留置胃管并妥善固定。4例患者在回抽胃液時發現出血和胃脹氣，當時及時通知醫生并暫停鼻飼給予胃腸減壓，觀察引出物的量和性質，當不能引出胃內容物或胃脹氣已緩解可繼續鼻飼 。胃內容物潴留量＞100～150 mL時,停止或減慢鼻飼速度，或給予促胃動力藥物〔3〕。鼻飼后1 h內盡量不為患者吸痰，防止咳嗽引起嘔吐，誤吸胃內未消化的食物，并把翻身拍背、霧化吸入等日常護理安排在鼻飼前完成。

2.2 誤吸判斷及處理 發生食物誤吸時患者因喉反射性痙攣和支氣管刺激作用，主要表現為嘔吐、劇烈咳嗽后喘憋喘鳴、呼吸加快、發熱、紫紺、血氧飽和度降低等〔4〕?；杳猿潭壬畹幕颊咄Y狀不明顯，誤吸不易被發現，鼻飼時更應仔細，加強觀察。本組4例患者于鼻飼時突發咳嗽喘鳴、血氧飽和度降低，立即停止鼻飼給予患者高流量吸氧，使患者保持右側臥位，頭部放低，吸出口鼻及氣道內的分泌物、食物殘渣，并抽吸胃內容物或進行胃腸減壓。3例患者經有效咳嗽及吸痰排出誤吸物；1例昏迷患者使用氣管鏡清除誤吸物，并及時應用抗生素。4例患者均未出現吸入性肺炎的發生。另外，每次更換胃管時，使用止血鉗夾住其尾端向外迅速拔出，可避免胃管內殘余液體流入氣道內。

2.3 氣囊的管理 在氣管切開患者中，氣囊可防止呼吸道分泌物或胃內容物返流入氣管。在一般情況下保持氣囊壓在25～30 cm H2O,每2 h放氣1次，每次放氣5～10 min。這樣可防止呼吸道分泌物或胃內容物返流入氣管，且不損傷氣管黏膜〔6〕。另外,人工氣道的建立破壞了呼吸道的正常防御功能，刺激上呼吸道，導致分泌物增多并在聲門和套囊之間積聚。在氣囊放氣前應吸凈口鼻、咽喉部及氣囊周圍的分泌物，帶沖洗導管的氣管套管每2 h于氣囊上方沖洗1次，這樣可有效降低呼吸道分泌物吸入性肺炎的發生率。

2.4 人工氣道濕化的管理

濕化液的選擇 人工氣道建立后，吸氣全部由氣管及其以下呼吸道來加濕，呼吸道濕化作用降低，導致呼吸道干燥。因此人工氣道的濕化和濕化液的選擇尤為重要。臨床上逐漸以0.45%的鹽水和無菌蒸餾水代替一直采用生理鹽水作為濕化液。0.45%的鹽水為低滲溶液，對呼吸道刺激小，進入氣道后水份滲透壓符合生理需要〔5〕，不易形成痰痂痰栓。對于痰液粘稠量多需積極排痰的患者，選擇同為低滲溶液且不含雜質稀釋痰液能力更強的無菌蒸餾水〔5〕。注意要根據患者病情和痰培養結果加入藥物進行氣道濕化。

適度濕化 人工氣道濕化不足可造成痰液粘稠有結痂或粘液塊樣咳嗽物，痰液不易吸引，患者呼吸困難、血氧飽和度降低。1例昏迷患者于氣管切開術后1個月突發呼吸不暢，血氧飽和度80%～85%，痰液粘稠不易吸出，經檢查為氣管套管壁上有大量痰痂形成，馬上采取為該患者更換氣管套管并使用微量注射泵持續氣道濕化，濕化液的量加大為250 mL/d，此后患者再未發生痰痂阻塞套管的情況。2例氣切術后患者痰液過分稀薄呈米湯樣，患者咳嗽頻繁需不停吸痰，聽診肺部和氣管內可聞及痰鳴音，經診斷為濕化過度。將該患者濕化液的量減少到150 mL/d，情況得到改善?？梢?，濕化不足的患者有痰痂誤吸的危險，而濕化過度則有痰液吸引不盡返流入肺的危險。因此，24 h濕化液的量以150～250 mL為宜，根據患者的生命體征和痰液性量，及時做出調整，保證氣道的適度濕化。

2.5 口腔護理 口腔、咽部分泌物中的細菌是患者感染吸入性肺炎的重要危險因素。因此，必須保持鼻、咽、口腔的清潔衛生。每日為患者進行口腔護理2～3次,嚴密觀察口腔黏膜及舌苔的變化?？谇磺鍧崯o異味,黏膜無破潰者使用生理鹽水，有口腔分泌物且經咽拭子檢驗為口腔厭氧菌感染者使用過氧化氫溶液，真菌感染者使用碳酸氫鈉溶液，綠膿桿菌感染者使用醋酸溶液〔6〕。

〔1〕 羅小青.機械通氣中鼻飼與吸入性肺炎的相關性護理對策［J］.現代醫學，2008，（5）：50

〔2〕 姜永杰，姜永梅，姜永華.ICU胃食管反流患者的護理體會［J］.現代中西醫結合雜志，2008,15（3） ：399

〔3〕 董春輝，馬蘭軍.臥床高齡鼻飼患者進餐體位與吸入性肺炎關系的探討［J〕.中華護理雜志,2009，44（2）：54

〔4〕 耿淑華，趙月輝.氣管切開病人行鼻飼的幾種操作方法［J］.中華護理雜志,2009，44（10）：62

〔5〕 賴亞云，王曉英,鄔愛東.無創正壓通氣患者濕化器溫度設定的研究［J］.中國實用護理雜志,2008，24（7）：18

〔6〕 武淑萍，趙玉香，康杰.老年呼吸衰竭病人機械通氣并發吸入性肺炎的原因及護理［J］.護理學雜志，2009，18（4）：265

（2010-12-16收稿，2011-03-21修回）