糖尿病患者醫院-社區互動護理模式研究現狀

邢繼煥

（天津北辰醫院，天津 300400）

糖尿病患者醫院-社區互動護理模式研究現狀

邢繼煥

（天津北辰醫院，天津 300400）

糖尿病；社區衛生服務；護理模式

國家衛生部制定的中國護理事業發展規劃綱要（2005—2010年）指出，在社區衛生服務中，大力發揮護理服務的作用和功能，提供符合社區人群健康服務需要的多樣化護理服務。通過 “社區←→醫院的互動”模式的構建，實現兩者相互促進，協調發展。“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”，即一頭一尾的醫療服務在社區〔1〕。這種“醫院-社區一體化管理”是防治糖尿病較為有效、經濟、方便的模式。

1 醫院、社區護理單元互動模式建立

1.1 全員培訓 參加培訓的人員包括病區門診醫護人員、社區全科醫護人員、營養師和心理咨詢師。所有工作人員先培訓營養學、

食品衛生學、社會心理學、基礎專科知識6個月。對社區護士強化培訓，要求醫生護士都能熟練掌握糖尿病及相關領域知識，提高慢性病綜合防治能力〔2〕。社區醫務人員在開展糖尿病干預相關知識培訓的態度上比較積極，認為非常必要和必要者占98.70%，說明他們有對這方面知識的需求〔3〕。政府應加強對社區醫療的資助力度，開展各種有關糖尿病干預的培訓；社區衛生服務中心亦應選送優秀醫生、護士到三級甲等醫院進修深造；綜合醫院糖尿病專家也應與附近社區衛生服務中心形成傳幫帶的雙贏合作關系，既使專業的醫療護理延續到社區，也使社區醫務人員糖尿病醫療知識獲得不斷更新。

1.2 建立專科護理管理委員會模式

1.2.1 專科護理管理委員會由護理部、市場部、門診辦公室組成。下設糖尿病護理小組，對住院糖尿病患者重點管理，定期評估。根據患者的病情、對糖尿病知識掌握情況及自我管理能力等，制訂計劃，定期到患者床邊進行評估。糖尿病護理小組在患者出院時將是否已掌握糖尿病健康知識等基本情況登記入冊，建立檔案。定期和患者及社區糖尿病護理管理組電話聯系〔4〕。

1.2.2 在醫院及社區建立及實施糖尿病患者出院計劃模式。出院計劃模式是指由專科護士負責全面評估出院患者的健康狀況、護理需求及患者出院后能夠利用的各種有效資源，制定并實施出院計劃的過程。在患者出院前，專科護士需把患者的一般資料及出院時的健康狀況、護理需求、個體化出院計劃轉交給醫院的轉診服務中心。此部門工作人員負責聯系社區康復中心，社區護士接到通知后建立《糖尿病病人醫院與社區互動護理健康檔案》，并盡快安排時間與患者見面，由社區護士對出院的患者進行家居管理〔5〕。在患者病情變化或出現護理疑難問題時，及時與“醫院社區雙向轉診服務中心”聯系，組織專科護士會診或轉到醫院就診。

1.3 在門診建立醫院、社區雙向轉診服務中心國務院辦公廳《關于深化醫療服務體制改革試點的指導意見》明確指出，“構建城市醫院與社區衛生服務機構分工合理、配合密切、互為補充、雙向轉診的新型城市醫療服務體系”將是今后一段時間工作的重點。醫院開設雙向轉診綠色通道，門診大廳設立雙向轉診工作站，由4名護士專職接待社區雙向轉診患者，其中3名護士負責接待由社區上轉的患者，1名高年資主管護師負責下轉患者的轉診聯系，妥善安排社區上轉患者，并將適宜在社區治療和康復的患者轉診到社區衛生服務機構，暢通了醫院與社區衛生服務機構之間的轉診渠道，力求做到急、危、重患者第一時間接診，門診全程導醫的一條龍服務〔6〕。凡是由社區衛生服務中心定向轉診的各類患者將享受一次由醫院給予的普通門（急）診診查費減免的優惠，還能夠獲得主治醫生以上的醫療水平服務。使用《糖尿病患者醫院社區雙向轉診單》，負責醫院和社區護理信息的互動溝通。

1.4 家居自我管理 通過患者自我心理調整和自我護理，使血糖控制良好，減少住院的次數及節省了開支。降低并發癥是減輕糖尿病患者經濟負擔的重要途徑〔7〕。在自我管理的過程中，患者需要運用各種認知和行為策略對自己的思想、情緒、行為以及所處的環境等進行調解以實現既定目標，其中包括自我監控、自我反思、自我評估、自我強化、自我懲罰和自我激勵等自我管理策略〔8〕。每周上門對糖尿病患者的自我護理行為進行評估，如血糖情況、藥物治療情況、運動與休息情況、飲食情況、糖尿病足及皮膚護理情況、自我心理調解情況等。根據評估結果做出判斷，聯系相關專科醫生進一步檢查治療，制訂整體的個性化的護理計劃并指導實施〔9〕。

1.5 健康教育 健康教育的根本理論是增加患者對疾病的認識，引起行為的改變〔10〕。采用有效溝通技巧，針對疾病預后對患者的威脅，鼓勵患者對疾病做出積極的反應〔11〕。提高患者的依從性。

1.5.1 醫院糖尿病護理小組的作用 由專科護士具體指導患者的自身保健、護理，正確的血糖、尿糖監測和記錄，口服藥物的方法和注意事項及足部護理，胰島素注射和調整，低血糖的識別和預防及處理，課堂教育，糖尿病患者的隨訪等〔12〕。

1.5.2 護理干預對糖尿病患者的病情控制、并發癥預防和生活質量提高具有重要意義〔13〕將不同時期干預的具體內容編制成《健康教育手冊》發給患者及家屬，采用集體授課和個別教育相結合；定期召開主題會議；對血糖控制不佳或新入編患者，請治療效果好的患者現身說法，提高患者家屬對糖尿病的整體認知程度及監控能力。

1.5.3 開展健康營活動 患者可根據自己的興趣選擇活動,通過適當運動既鍛煉了身體,又增加了胰島素的敏感性。健康營活動有專題講座,專業人員的講授與組員間的相互交流、支持，使患者認識到疾病與情緒、生活習慣的密切關系，強化了“自己的健康自己掌握”的健康理念，提高了治療依從性和自我照顧能力，從而提高治療效果〔14〕。

2 糖尿病患者醫院、社區互動護理模式的運行效果評價

只有做到各種服務機構內部和機構之間的管理優質高效、溝通良好、協調一致，才能織造起一張“無縫照護網”（seamless web of care）。而要做到這一點，需要做大量的聯系、溝通、協調工作〔15〕。探索糖尿病患者醫院護理與社區護理“雙向轉診”的互動管理模式，利用醫院的技術優勢和護理專家力量與社區護理干預有機結合，形成醫院與社區，專科護士與社區全科護士，護士與患者之間的互動，無論患者住院還是出院后回到社區，護士都能全程掌握患者的健康情況，有利于糖尿病患者得到及時、便利、經濟的護理服務和畸殘康復服務，使糖尿病患者能夠得到醫院社區連續性、全程的最優化的護理服務；患者對疾病知識的知曉率及良好的遵醫行為不隨出院時間的延長而降低。這無疑對減少糖尿病發病率，降低糖尿病并發癥的發生，改善糖尿病患者生活質量，延長壽命具有重要意義〔16〕。

3 小結

實施醫院社區糖尿病一體化的無縫管理能有效的控制病情發展，防止并發癥發生。綜合醫院擴大服務的覆蓋面，同時也方便了居民的就診、轉診和會診；既加強了慢性病的管理和控制，又降低了居民的醫療費用；既保證了大醫院的固定患者，又帶動了社區服務中心。但部分社區護理人員缺乏自覺性、責任心和緊迫感，有些人對糖尿病相關知識的掌握不夠，缺乏評估技巧。因此，在今后醫院社區護理互動模式的實施過程中，要促使社區護理人員觀念和社區護理管理模式的轉變，明確自己的職責和工作任務，定期加強糖尿病專科知識學習和培訓，提高社區護理質量。

〔1〕 龔勇，廖容，龐燕，等.綜合醫院社區衛生服務功能與社區衛生服務模式研究［J］.重慶醫學，2010，39（7）：885-886

〔2〕 尤榮，朱紅芳，曾維，等.醫院社區家庭聯合行為干預對Ⅱ型糖尿病患者生活方式及病情的影響［J］.護理學雜志，2009，24（13）：81

〔3〕 王井霞，蔣曉蓉，唐四元.社區醫務人員糖尿病干預的知識行為及態度調查［J］.護理學雜志，2009，24（11）：74-75

〔4〕 李玫，許瑞珍，孫濤，等.糖尿病患者醫院社區互動護理模式的建立及運行［J］.中華護理雜志，2009，44（8）：703

〔5〕 李玫，許瑞珍，孫濤.糖尿病病人醫院護理與社區護理互動模式的實施［J］.護理研究，2009，23（6）：1496

〔6〕 肖傳實.山西醫科大學第二醫院對口支援社區衛生服務工作的實踐與思考［J］.中國全科醫學，2009，12（58）：917

〔7〕 樓青青，沈梨，趙芳，等.糖尿病護理論壇暨STENO中心高級護理教育和實踐課程紀實［J］.中華護理雜志，2008，43（11）：1056

〔8〕 孫小敏，薛剛.自我管理研究回顧與展望［J］.心理科學進展，2008，16（1）：106-113

〔9〕 何桂娟，馬剛，章國英，等.糖尿病專科護士護理服務模式研究［J］.護理學報,2008，15（7）：27

〔10〕 劉小麗，王文娟.糖尿病患者自我管理的研究進展［J］.中國慢性病預防與控制，2008，16（2）：212-214

〔11〕 姜冬梅，夏燕.Ⅱ型糖尿病胰島素強化治療的護理［J］.天津護理，2006，14（8）：208

〔12〕 盧小菊，梁志金.門診糖尿病患者健康教育管理模式的探討［J］.護理學雜志，2009，24（9）：83-85

〔13〕 王世娟，劉月欣，張瑞芹，等.護理干預對2型糖尿病患者生活方式的影響［J］.中國康復，2007,22（6）：388

〔14〕 卞美娟.健康營活動在糖尿病伴抑郁癥患者中的應用［J］.護理學雜志,2009,24（19）：6-7

〔15〕 黃天雯，張小燕，成守珍，等.試論適合城市社區發展的老年慢性疾病患者出院后照護模式的構建［J］.中國實用護理雜志，2009，25（4）：52

〔16〕 李玫，許瑞珍，孫濤，等.糖尿病患者醫院、社區互動護理模式的建立及運行效果評價［J］.中國現代藥物應用，2010，4（13）：4-5

（2010-06-29收稿，2011-03-09修回）

中國分類號 R587.1

B

1006-9143（2011）03-0178-02

邢繼煥（1969-），女，主管護師，護士長，本科