根除幽門螺桿菌聯合糖皮質激素治療重癥特發性血小板減少性紫癜

李玉萍 樸英姬

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病，以廣泛的皮膚黏膜及內臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板模糖蛋白特異性自身抗體出現等為特征。幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染可能與部分ITP的發病存在著密切聯系[1]，根除Hp治療可使部分ITP患者的血小板升高[2-3]。筆者對重癥ITP合并Hp陽性患者采取根除Hp聯合常規劑量糖皮質激素治療，取得滿意療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2006年1月—2010年9月就診于我科的重癥ITP34例，采用13C尿素呼氣試驗檢測Hp感染情況，其中16例（47.1%）呈陽性，男7例，女9例，年齡17~78歲，平均48.2歲，病程2周~3年。16例中7例合并高血壓病，5例合并2型糖尿病，3例兩者兼有，1例合并精神分裂癥。5例有不規范的糖皮質激素使用史。16例均有皮膚出血點、瘀斑，6例伴牙齦出血，5例伴鼻出血，5例口腔黏膜、舌體血皰，3例月經量增多，2例便潛血陽性。入院時血小板計數（0.0~19.0）×109/L，平均11.8×109/L。骨髓細胞學檢查：5例增生Ⅱ級，11例增生Ⅲ級；骨髓片巨核細胞數（5~35）個/2×3 cm22例，（35~100）個/2×3 cm26例，>100個/2×3 cm28例，16例均有巨核細胞成熟障礙。

1.2 治療方法 一般治療：有或疑有上呼吸道感染者酌情使用抗生素，避免應用有可能降低血小板數量及（或）影響血小板功能的藥物，出血嚴重者絕對臥床休息、避免外傷，其中9例治療初期曾輸注單采血小板10~40 U。16例治療期間口服碳酸鈣補鈣，口服活化的維生素D3促進鈣的吸收；口服葡醛內酯護肝；監測肝腎功能、電解質、血糖、血壓，必要時調整降糖降壓治療。糖皮質激素治療：9例出血癥狀嚴重者選擇靜脈用藥，其中6例甲基潑尼松龍靜脈滴注1 mg/（kg·d），3例地塞米松靜脈滴注10 mg，每日1次；余7例潑尼松口服1 mg/（kg·d）。待出血癥狀消失、血小板計數接近或恢復正常，靜脈用藥者改為口服潑尼松；血小板恢復正常且穩定1周后（血小板始終未曾恢復正常者，達峰值1周后）潑尼松逐漸減至維持量（10~15 mg/d），維持3個月左右，再緩慢減量，直至停藥。抗Hp治療：采用“三聯療法”，奧美拉唑20 mg、克拉霉素0.5 g、阿莫西林1.0 g，每日2次，口服7 d。同時監測臨床出血情況及血小板計數，并觀察藥物不良反應。

1.3 療效判斷 顯效：無出血，血小板恢復正常，持續3個月以上；良效：血小板較前升高30.0×109/L以上，但未達到正常水平，維持2個月以上；進步：出血改善，血小板有所上升，持續半月以上；無效：出血及血小板均無改善。Hp根除治療后1~2個月復查13C尿素呼氣試驗，陰性視為Hp轉陰。

2 結果

治療開始后2~3 d，所有患者的出血情況均好轉，原有出血點及瘀斑漸消退，不再出現新的出血點及瘀斑，鼻出血及牙齦出血好轉，口腔黏膜、舌體血皰消失。治療1周后所有患者的血小板計數有不同程度的升高，有5例患者血小板達到正常。治療1個月后僅1例血小板計數比治療后1周時輕度下降，8例血小板計數恢復正常，血小板計數38.0×109/L~183.0×109/L，平均123.1×109/L。糖皮質激素治療期間，7例原有高血壓者血壓進一步升高，經調整降壓治療好轉；5例原有2型糖尿病口服降糖藥物治療者血糖控制不佳，改為皮下胰島素治療好轉；1例原有精神分裂癥服用利培酮治療者，病情穩定。

隨訪3個月，顯效10例、良效4例、進步2例，有效率（顯效+良效）達87.5%。Hp轉陰者13例（81.3%）?？笻p治療期間，多數患者出現惡心、納差、味覺失調或障礙、上腹脹滿等消化道不良反應，未見其他嚴重不良反應。上述患者均能堅持并完成治療方案。

3 討論

1998年Gasbarrini等[1]首先提出Hp感染與ITP發病有關。此后多位學者證實了Hp感染與ITP發病的相關性及Hp根除治療的有效性，但其機制目前尚不明了。一般認為其與Hp引起的免疫異常有關。相關因素包括分子模擬、免疫失調、地理因素、遺傳易感性、年齡因素等。本研究結果為近半數重癥ITP患者有Hp感染，感染率47.1%，低于文獻報道的66.7%及57.9%[2-3]。本組合并有Hp感染的重癥ITP患者，經1個療程標準根除治療，81.3%Hp轉陰，根除率較高，但低于裴仁治等[4]報道的全部轉陰。本研究采取根除Hp聯合常規劑量糖皮質激素治療重癥ITP合并Hp陽性患者，有效率達87.5%，優于文獻[3]報道的45.5%。分析其原因可能有以下兩點。一是入選患者標準不同：文獻[3]入選患者均為經血液科治療無效，當時已經放棄治療，未服用任何藥物的ITP患者，而筆者入選的是糖皮質激素治療有效的重癥ITP，多數為初診初治者，部分患者曾有不規范的糖皮質激素用藥史。二是治療方法有區別：文獻[3]只根除Hp，而本研究采用根除Hp聯合常規劑量糖皮質激素治療的方法。筆者認為，對于有Hp感染的重癥ITP患者，根除Hp聯合常規劑量糖皮質激素治療的方法是一個安全可行、費用相對低廉的治療選擇，可以廣泛用于臨床，尤其是基層醫院。

作為ITP的首選治療，糖皮質激素的有效率約為60%~85%，多數在治療后1周起效，目前臨床上沒有任何指標可在治療前預測其治療效果。重癥ITP一般采用聯合治療方法，如輸注血小板、大劑量丙種球蛋白輸注、大劑量糖皮質激素沖擊、血漿置換等，但臨床應用受多種因素限制。近年利妥西單抗、血小板生成素等用于重癥ITP的治療取得一定療效，但費用昂貴，臨床難以廣泛普及應用。因而清除Hp感染成為難治性ITP的一個治療手段[4]。

[1]Gasbarrini A，Fmacesehi F，Tanaione R，et al.Regressionof autoim?mune thrombocytopenia after eradication of Helicobaeterpylori[J]．Lancer，1998，352：878．

[2]潘登，李艷，徐海萍，等.成人特發性血小板減少性紫癜與幽門螺桿菌感染的相關性研究[J].中國醫科大學學報，2007，36（1）：96-97.

[3]王晶桐，蘇琳，張嬌，等.幽門螺桿菌感染與慢性特發性血小板減少性紫癜相關性的臨床初步探討[J].中國綜合臨床，2009，25（1）：59-61.

[4]裴仁治，李雙月，馬俊霞，等.幽門螺桿菌陽性難治性特發性血小板減少性紫癜患者細胞凋亡的研究[J].吉林醫學，2009，30（19）：2248-2250.