Le FortⅠ型截骨術矯治上頜骨陳舊性骨折錯牙合畸形

喬 峰

上頜骨骨折患者常伴有顱腦損傷，因救治生命為主而耽誤骨折的處理造成纖維性或骨性錯位愈合，常使面部畸形和（或）咬合錯亂，形成陳舊性骨折。傳統的手術方法采用頭皮（半）冠狀切口、下瞼緣切口及口內唇頰溝聯合切口強行直接沿骨折線鑿開或撬開原有骨折線復位，但由于骨段間愈合吸收骨折線不規則，盲目切開易致血管神經損傷，增加手術難度且創傷大，術后咬合恢復往往不滿意，手術效果常常不穩定。近年來正頜外科理論已應用于牙頜畸形的手術矯治，為錯位愈合的上頜骨骨折恢復咬合關系和改善畸形提供了新方法[1]。筆者采用Le FortⅠ型截骨術的原理和方法，輔以堅固內固定技術（RIF），從術前術后軟硬組織頭影測量角度分析其優劣取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月—2010年10月我院外科門診收治的上頜骨陳舊性骨折患者27例，男18例，女9例，年齡17～43歲，平均年齡27.9歲，致傷原因均為交通事故傷，受傷時間至就診時間為5～12周，均為合并顱腦外傷而延誤治療且有不同程度的錯位愈合導致的錯牙合畸形。所有患者均經臨床檢查、X線片和螺旋CT三維重建證實。

1.2 術前準備和治療設計 患者術前均攝全頜數字化曲面體層片、頭顱正側位片及上頜骨CT平掃。骨折后所致面部畸形的部位及嚴重程度是選擇術式的依據。治療方案的設計按照正頜外科的原則確定骨切開部位、骨段移動方向、是否需植骨等，制作能準確地定位術中、術后頜關系的導板。

1.2.1 術前術后X線頭影測量 利用計算機輔助頭影測量軟件WINCEPH 8.0做X線頭影測量分析[2]，記錄相關指標。術后拍攝頭顱側位片再次測量軟硬組織的變化并與術前對比，以正常值為參考。

1.2.2 模型外科準備 每例患者取研究模型3對，將模型做咬合關系標記后，將上牙弓整體水平鋸開，依原模型標記，觀察上頜移動距離并移動調整全牙弓頜間關系，使其能夠調至正常的前牙覆合覆蓋關系，觀察上下牙弓咬合關系滿意后再次標記燙蠟固定。

1.2.3 術前手術模擬預測（STO）分析 利用在硫酸紙上描繪軟硬組織結構的頭影圖跡2張，一張要求描繪出上、下頜的牙，另一張將顱部軟硬組織的結構重疊描繪。按照頭影測量分析確定的手術部位，將第2張覆蓋于第1張頭影描跡圖上并移動至正常位置，繪制正常頜骨的位置，從而確定手術移動的方向、距離、需截骨的量。

1.3 手術操作 常規全麻，消毒，口內按Le FortⅠ型截骨術切口做一高位水平前庭切口，切開，翻瓣，標記，截骨，比對牙合關系，復位固定，置引流，縫合。術后行有效的抗炎、對癥、支持治療，鼻飼流質，防止感染。

1.4 統計學處理 SPSS 15.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后各硬組織測量指標的變化 上頜突度（SNA）、上前牙槽高[U1-PP（⊥PP）]和上頜突距[N-A（//HP）]在手術后均較手術前減??；上面高（N-ANS）則較術前增加，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

2.2 手術前后各軟組織測量指標的變化 面中份突度[G-Sn（//HP）]、上唇至審美平面距[Ls-EP（⊥EP）]較術前減??；而軟組織上面高[G-Sn（⊥HP）]、鼻唇角（Cm-Sn-Ls）則較術前增加，差異有統計學意義（均P<0.01），見表1。

2.3 術前術后頭顱側位片對比 術后堅固內固定良好，面中份高度增加，前牙開牙合已矯正、后牙早接觸消失，恢復正常Spee曲線，建立穩定咬合，見圖1。

2.4 預后 本組27例患者均甲級愈合，未出現嚴重并發癥。其中3例術后行頜間牽引2周后咬合良好。經術后3～6個月隨訪，均無傷口感染、骨延遲愈合或愈合不良，患者對治療效果滿意。

3 討論

3.1 傳統手術方法的不足 上頜骨陳舊性骨折常常造成面中份減低，牙弓縮窄，前牙開牙合、后牙早接觸[3]。傳統方法過分強調沿骨折線復位，往往費時費力且易復發，很難達到理想的功能和形態的恢復。亦可采用正畸移動牙矯正、牙骨塊移動、節段性截骨矯治，但容易出現復發、牙根損傷、局部骨壞死等并發癥，且不能對整個咬合平面相對于顱頜整體進行干預。

表1 手術前后各軟硬組織測量指標的比較（n=27±s）

表1 手術前后各軟硬組織測量指標的比較（n=27±s）

*P<0.05，**P<0.01

81.96±1.83 80.76±2.13 2.394*U1-PP（⊥PP）（mm）31.48±2.17 30.60±1.42 2.827**N-ANS（mm）51.67±1.91 53.27±1.58 3.843**G-Sn（//HP）（mm）3.70±0.82 3.06±1.01 5.535**G-Sn(⊥HP)（mm）63.94±1.60 65.04±1.73 3.349**Cm-Sn-Ls（°）93.04±3.67 97.26±3.60 7.538**Ls-EP（⊥EP）（mm）2.39±0.89 1.66±0.78 4.009**手術前手術后t N-A（//HP）（mm）-0.25±1.19-1.10±1.10 3.347**手術前手術后t SNA（°）組別組別

圖1 手術前后頭顱側位片對比

3.2 Le FortⅠ型截骨復位的優勢 Le FortⅠ截骨理論和技術是從骨性角度出發，較少考慮牙性問題，可以很好地解決咬合平面的問題，防止術后前牙開牙合，恢復至面中1/3高度，更好地達到形態與功能的統一，有利于遠期功能穩定及保證外形效果[2]。它不僅僅局限于牙槽骨及上頜骨下份骨折，也適用于高位陳舊性le fortⅡ型骨折。同時X線頭影測量分析技術的STO作為輔助模擬測量已得到公認，為確定手術方案提供理論依據，可更精確地指導骨塊的移動。對于完全錯位愈合的骨折，不必強求解剖復位，即能恢復面形和咬牙合關系的穩定。本研究結果也證明這種方法對陳舊性骨折治療有重要意義。

3.3 手術原則及要點 上頜骨骨架結構的穩定性依賴于拱形支柱結構，而RIF對維持骨塊穩定性具有重要意義，可獲得三維結構上的穩定[4]。特別要注意骨段移動后遺留的間隙，若間隙達到臨界骨缺損（>5 mm），一般做植骨成形考慮，否則會引起骨不連，影響遠期穩定性。部分患者術后需頜間結扎穩定咬合。但是關于是否必須頜間固定和時間長短的問題一直存在不同觀點。筆者認為，如果達到上頜骨三維結構上的穩定，術后可以明顯減少頜間結扎時間。手術的關鍵是：在牽拉移動上頜骨的過程中應保護腭側粘骨膜的完整性，循序漸進，切忌使用暴力，充分松動上頜骨骨段，準確、熟練且盡快完成全部鑿骨過程。

近幾年來隨著技術成熟與理論發展，計算機導航及超聲骨刀[5-6]、內窺鏡等使手術更加精細及微創，這些技術應用于臨床將進一步提高手術效率，改善治療效果。

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