精神分裂癥中醫狂證證候標準第二輪專家咨詢問卷分析

黃 誠，宋煒熙，張宏根

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007）

為了探索建立客觀的、實用的精神分裂癥常見的中醫證候指標，本課題組根據精神分裂癥證候標準的第一輪專家咨詢問卷統計的結果，設計了第二輪專家咨詢問卷，在全國范圍內對中西醫結合精神病學的專家進行了咨詢，以期能為精神分裂癥的常見證候的主癥辨證提供較統一的專家意見。本文就精神分裂癥中中醫狂證的問卷結果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次專家咨詢問卷調查涉及的研究對象是指符合下述條件的精神分裂癥患者：（1）符合西醫精神分裂癥的診斷標準，以“中國精神障礙分類系統及診斷標準第3版（CCMD-3）”為準。（2）PANSS中BPRS總分＞35分。（3）無嚴重器質性疾病者。（4）近1周沒有使用精神藥物的患者。（5）年齡在18～65歲，無精神發育遲滯（智商＞70），無嚴重的語言或聽力障礙者。（6）上述精神分裂癥中，主要以中醫狂證為主，即以精神亢奮、狂躁不安、喧擾不寧、毀人打罵、動而多怒為特征。

咨詢內容為狂證各基本證型證候指標的咨詢，這些證候指標均來源于第一輪專家咨詢問卷的分析結果及部分流調的分析結果。中醫狂證基本證型包括痰火內擾、氣滯血瘀、陰虛火旺、痰結血瘀、陽明熱結、氣陰兩虛、肝膽火盛7個證型；所有狂證的證型指標中均包括的六個癥候指標如精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣外，痰火內擾證的證候指標還包括兩目怒視、面紅耳赤、頭痛心悸、躁擾煩熱、不寐或噩夢紛紜、渴喜冷飲、便泌尿赤、舌質紅絳、苔黃膩或黃燥、脈弦大滑數有力；氣滯血淤證的癥候指標還包括肌膚干燥粗糙、面色晦暗、唇暗目赤、胸脅滿悶刺痛、頭痛心悸、牙齦出血、痛經、閉經、舌下靜脈曲張、舌質紫暗、脈弦數或細澀；陰虛火旺證的癥候指標還包括潮熱盜汗、心煩易躁、眩暈耳鳴、目干畏光、顴紅、手足心熱、口干咽燥、大便干結、小便短赤、舌質干紅少苔、舌絳苔剝、脈細數；痰結血淤證的癥候指標還包括妄見妄聞、面色晦暗、胸脅脹痛、心胸憋悶、心煩不寐、多夢善驚、頭暈目眩、納呆泛嘔、胸脘痞悶、舌質紫暗、苔膩、脈弦或滑；陽明熱結證的癥候指標還包括日晡潮熱、發熱嘔惡、便秘或便而不爽、胸脘痞悶、腹痛拒按、苔黃、或黑而燥、脈沉實有力；氣陰兩虛證的癥候指標還包括神疲少言、胸悶氣短、形瘦煩熱、失眠多夢、口干咽燥、舌淡紅少津、脈細數；肝膽火盛證的癥候指標還包括耳鳴耳聾、胸悶脅痛、嘈雜吞酸、頭昏目赤、少寐多夢、口干口苦、便干便秘、小便短赤、舌質紅、苔黃、脈弦數。

1.2 方法

專家遴選 遴選專家庫主要來源于中華醫學會中西醫結合精神疾病專業委員會，部分來源于湖南省各精神病醫院和綜合醫院的長期從事中醫、中西醫結合內科和精神病專業具有中級以上職稱、豐富經驗的臨床醫師。

等級評價 狂證各證候指標的咨詢，采用主癥辨證法辨證，對各指標在辨證中的重要程度，劃分主癥、次癥或主次癥皆不是三個等級，主癥是指該證候指標在辨證中起主導作用，不可缺少；次癥是指該證候指標在辨證中起輔助作用。同時也可根據專家自己的經驗和認識補充主癥，依次評判，分別計2，1，0分，只能三選一。

1.3 統計學分析

采用專家咨詢法計算積極系數、均數、滿分比、變異系數、等級和及權威程度等指標。

2 結果

2.1 專家基本情況

回答問卷的專家共61名，其中教授、主任醫師22名，副教授、副主任醫生16名，講師、主治醫師23名。年齡34～68歲，平均（41±8.5）歲，從事中醫或中西醫結合與精神病臨床專業平均年限為（12±4.3）年。

2.2 專家的積極系數

發送問卷68份，回收61份，積極系數為89.7%。

2.3 專家意見的集中程度

在痰火內擾證的各證候指標中，喧擾打罵的均數與滿分比最高，精神興奮、動而多怒、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、兩目怒視、面紅耳赤、躁擾煩熱、渴喜冷飲、便泌尿赤、舌質紅絳、苔黃膩或黃燥、脈弦大滑數有力的均數皆＞1.5，滿分比皆＞50%；在氣滯血淤證的各證候指標中，舌質紫暗、脈弦數或細澀的均數與滿分比最高，精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、面色晦暗、胸脅滿悶刺痛的均數皆＞1.5，滿分比皆＞50%；在陰虛火旺證的各證候指標中，脈細數的均數與滿分比最高，精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、潮熱盜汗、心煩易躁、手足心熱、口干咽燥、舌質干紅少苔、舌絳苔剝的均數皆＞1.5，滿分比皆＞50%；在痰結血淤證的各證候指標中，精神興奮的均數與滿分比最高，動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、妄見妄聞、舌質紫暗、苔膩、脈弦或滑的均數皆＞1.5，滿分比皆＞50%（表1）。

在陽明熱結證的各證候指標中，苔黃、或黑而燥的均數與滿分比最高，精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、日晡潮熱、便秘或便而不爽、腹痛拒按、脈沉實有力的均數皆＞1.5，滿分比皆＞50%；在氣陰兩虛證的各證候指標中，脈細數的均數與滿分比最高，精神興奮、動而多怒、神疲少言、失眠多夢、口干咽燥、舌淡紅少津的均數皆＞1.5，滿分比皆＞50%；在肝膽火盛證的各證候指標中，動而多怒的均數與滿分比最高，精神興奮、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、頭昏目赤、口干口苦、便干便秘、小便短赤、舌質紅、苔黃、脈弦數的均數皆＞1.5，滿分比皆＞50%（表2）。

2.4 專家意見的協調程度

在痰火內擾證各證候指標中，喧擾打罵的變異系數最小，等級和最大；同時精神興奮、動而多怒、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、兩目怒視、面紅耳赤、躁擾煩熱、渴喜冷飲、便泌尿赤、舌質紅絳、苔黃膩或黃燥、脈弦大滑數有力它們的變異系數均＜40%，等級和＞90；在氣滯血淤證各證候指標中，舌質紫暗、脈弦數或細澀的變異系數最小，等級和最大；同時精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、面色晦暗、胸脅滿悶刺痛等癥狀的變異系數均＜40%，等級和均＞90；在陰虛火旺證各證候指標中，精神興奮的變異系數最小，等級和最大；其他諸如動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、潮熱盜汗、心煩易躁、顴紅、手足心熱、口干咽燥、舌質干紅少苔、舌絳苔剝、脈細數等癥狀的變異系數均＜40%，等級和均＞90；在痰結血淤各證候指標中，精神興奮的變異系數最小，等級和最大；同時動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、妄見妄聞、舌質紫暗、苔膩、脈弦或滑的變異系數均＜40%，等級和均＞90（表3）。

在陽明熱結證各證候指標中，精神興奮的變異系數最小，等級和最大；同時動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、日晡潮熱、便秘或便而不爽、苔黃、或黑而燥、脈沉實有力的變異系數均＜40%，等級和＞90；在氣陰兩虛證各證候指標中，脈細數的變異系數最小，等級和最大；同時精神興奮、神疲少言、形瘦煩熱、失眠多夢、口干咽燥、舌淡紅少津等癥狀的變異系數均＜40%，等級和均＞90；在肝膽火盛證各證候指標中，動而多怒的變異系數最小，等級和最大；其他諸如精神興奮、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、胸悶脅痛、頭昏目赤、口干口苦、便干便秘、小便短赤、舌質紅、苔黃、脈弦數等癥狀的變異系數均＜40%，等級和均＞90（表4）。

2.5 專家權威程度

本次專家權威程度的統計結果為：判斷依據0.738；對問題的熟悉程度0.815，權威程度0.776。

3 討論

精神分裂癥是各類精神病中較常見的一種，以思維聯想障礙、情感的不恰當或淡漠和意向活動的退縮為突出癥狀，即以精神活動的不協調或分裂為明顯臨床表現。本病在中醫學中屬“癲狂”范圍。中醫學認為癲狂證中狂癥的發生多為七情所傷，或飲食失節，稟賦不足，致痰氣郁結，或痰火暴亢，使臟氣不平，陰陽失調，閉塞心竅，神機逆亂。其病位在心，與肝膽脾關系密切。臨床以精神亢奮，狂躁不安，喧擾不寧，毀人打罵，動而多怒為特征性表現。目前許多研究者對于精神分裂癥-狂癥的常見中醫證候進行了研究，但尚未形成統一的中醫證型及證候標準，本研究旨在運用德爾菲法和主癥辨證法探討確立精神分裂癥-狂證常見中醫證型的證候標準。

表1 狂證中醫基本癥狀各證候指標的均數、滿分比（n=61）

表2 狂證中醫基本癥狀各證候指標的均數、滿分比（n=61）

本次問卷結果表明：痰火內擾證以精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、兩目怒視、面紅耳赤、躁擾煩熱、渴喜冷飲、便泌尿赤、舌質紅絳、苔黃膩或黃燥、脈弦大滑數有力的重要性明顯大于其他指標，可以作為該證的主癥；氣滯血瘀證以精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、面色晦暗、胸脅滿悶刺痛、舌質紫暗、脈弦數或細澀的重要性明顯大于其他指標，可以作為該證的主癥；陰虛火旺證以精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、潮熱盜汗、心煩易躁、手足心熱、口干咽燥、舌質干紅少苔、舌絳苔剝、脈細數的重要性明顯大于其他指標，可以作為該證的主癥；痰結血瘀證以精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、妄見妄聞、舌質紫暗、苔膩、脈弦或滑的重要性明顯大于其他指標，可以作為該證的主癥；陽明熱結證以精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、日晡潮熱、便秘或便而不爽、苔黃、或黑而燥、脈沉實有力的重要性明顯大于其他指標，可以作為該證的主癥；氣陰兩虛證以精神興奮、神疲少言、失眠多夢、口干咽燥、舌淡紅少津、脈細數的重要性明顯大于其他指標，可以作為該證的主癥；肝膽火盛證以精神興奮、動而多怒、喧擾打罵、狂躁不寧、哭笑無常、登高棄衣、頭昏目赤、口干口苦、便干便秘、小便短赤、舌質紅、苔黃、脈弦數的重要性明顯大于其他指標，可以作為該證的主癥。

表3 狂證中醫基本癥狀各證候指標的變異系數（%）、等級和（n=61）

表4 狂證中醫基本癥狀各證候指標的變異系數（%）、等級和（n=61）

通過兩輪專家調查[1]，明確了精神分裂癥（狂證）的中醫證候及其證候主癥指標，對建立本病的中醫證候標準提供了重要的依據。但該研究是基于專家主觀觀點的一種篩選條目的方式，存在對專家的評價缺乏嚴格考證等不足之處，因此，其結果有待于根據臨床流行病學調查結果進一步驗證。

[1] 柳春旺,張宏耕.精神分裂癥中醫常見證候類型標準第一輪專家問卷分析[J].內蒙古中醫藥,2009,28(14):51-52.