急性創傷患者實施急診分級護理的體會

殷延陵，唐清梅，楊麗萍

(湖南中醫藥大學附屬常德市第一中醫院急診科，湖南 常德 415000）

隨著現代社會工業、交通和建筑業的迅速發展，創傷發病率逐年增加，據統計，近年來創傷占急診總人數40%，多發傷比例有明顯上升趨勢。同時隨著120急診體系的逐步完善，傳統、單一的急診護理模式遠不能適應急性創傷患者的救治需要。2009年元月1日至2009年12月31日，我院急診科采用急診分級護理的方法對急性創傷患者進行護理，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集病例1 865例，其中男1 070例，女795例，年齡1/2～71歲，平均35歲，其中交通傷953例，墜落傷510例，鈍器傷103例，擠壓傷70例，刀刺傷85例，火器傷62例，其它傷82例；按受傷部位統計，有顱腦頜面損傷690例，頸部損傷50例，胸部損傷238例，腹部損傷420例，四肢損傷670例，脊髓及脊椎損傷352例。

1.2 方法

1.2.1 分型方法 根據詢問受傷經過及入院體查，將患者初步分為輕型、中型、重型損傷三類。重型：高度懷疑顱內、胸腔、腹腔內臟損傷、嚴重多發傷、開放性骨折、脊髓及脊椎損傷、嚴重軟組織挫裂傷大出血并休克者等；中型：單純閉合性骨折、軟組織挫裂傷有活動性出血，但生命體征平穩者；輕型：較輕的軟組織挫傷。根據以上分型方法，本組病例有重型損傷452例，中型損傷561例，輕型損傷852例，分別實行一、二、三級護理。

1.2.2 分級護理方法 （1）重型損傷者實行一級護理 重型損傷患者452例，占本組病例24.2%。此型損傷的特點是傷情重、變化快、有出現嚴重功能障礙或生命危險可能。急救的重點是保持呼吸道通暢，抗休克、止血，防止出現高位截癱等功能障礙。一級護理措施是：①迅速建立兩個或兩個以上靜脈通道，及早、快速、足量液體復蘇是搶救成功的關鍵，注意輸注液體中晶體和膠體的配比，同時留置靜脈血，以備查血常規、血型、輸血前檢查及血交叉等用。②對重型顱腦損傷而昏迷的患者，首先進行口腔異物清除、吸痰、吸氧，保持呼吸道通暢或行氣管插管，留置導尿管，并密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、血氧飽和度、尿量等情況。③因血氣胸致呼吸困難者，緊急胸穿證實后急診行胸腔閉式引流并給氧，盡快使肺復張，恢復呼吸功能，改善缺氧。④疑腹內臟器損傷者，緊急腹穿了解傷情，并結合生命體征情況，決定能否先完善有關緊急檢查或直接送入手術室行剖腹探查。⑤開放性骨折、嚴重挫裂傷大出血致休克患者，可開通深靜脈通道，行擴容抗休克、骨折部位保護、臨時固定制動，對大血管損傷的肢體放置止血帶，以止血，同時監測血壓脈搏、維持血流動力學穩定。⑥對脊髓及脊椎損傷患者，要注意正確的搬運與軸線翻身，避免脊椎旋移或扭動而加重原發性損傷，以防醫源性損傷導致截癱的發生，必要時可配合鎮靜止痛處理。⑦根據醫生開出的檢查申請單，由值班醫生、護士和護工三人護送，通過120急救通道緊急完善相關檢查，如X光、B超、CT等，并收入相應科室進行進一步救治，如情況緊急，可直接送入手術室，同時通知相關科室到手術室搶救病人，以贏得寶貴的搶救時機，提高搶救效率及病人滿意度，并做好交接班及各種記錄的書寫。（2）中型損傷者實行二級護理 中型損傷患者561例，占本組病例30.1%。此型患者無嚴重合并傷，生命體征平穩。二級護理措施是：①對活動性出血或骨折患者，可邊詢問病史，邊進行包扎止血，傷肢固定，建立靜脈通道，監測血壓、脈搏。②據體格檢查及醫生開出檢查申請單，由護士、護工護送，通過120急救通道，完善相關檢查。③待傷情明確后，送入相關科室住院治療，或在急診科清創縫合，留觀處理。（3）輕型損傷者實行三級護理 輕型損傷患者852例，占本組病例45.7%。此型患者損傷較輕，無明顯裂傷口及活動性出血，生命體征正常。三級護理措施是：①按序候診，配合醫生詳細詢問病史，仔細檢查。②開出檢查申請單后，由護工引導護送按序完善各項相關體查。③待結果回報后行門診處理、留觀或住院治療。

1.3 統計學分析

通過回顧性分析，將采用急診分級護理的2009年度在急診室或轉運途中死亡例數、醫療糾紛發生例數與未實行規范分級護理2008年度統計情況進行比較，所有數據采用SPSS 12.0軟件進行統計學處理。

2 結果

2.1 輕、中、重各型病例分級護理情況比較

452例重型損傷患者，經過一級護理，無1例在轉運檢查途中死亡，在搶救室死亡4例，均能快捷地完善相關檢查并送入相關科室或手術室救治，未發生醫源性加重損傷情況。561例中型損傷患者，經過二級護理，均能較快地收住院或留觀治療，無1例因轉運不當加重傷情。852例輕型損傷患者，經過三級護理，均能得到妥善診治。

2.2 2009與2008兩年度死亡、醫療糾紛比較

2009年度急性損傷患者在急診科發生醫療糾紛共2例。與未實行規范分級護理2008年度統計情況比較，在急診室或轉運途中死亡例數：2008年度12例，2009年度4例。經檢驗，χ2＝4.32，P＜0.05，差異有統計學意義。醫療糾紛發生例數：2008年度10例，2009年度2例，經檢驗。χ2＝5.65，P＜0.05，差異有統計學意義。傷情分型比較經秩和檢驗，T＝4.00，P＞0.05，差異無統計學意義（表1）。

表1 兩年度傷情分型死亡病例、醫療糾紛比較（n）

3 討論

急性創傷的救治需要爭分奪秒，能真正體現時間就是生命，尤其是重型損傷，隨時有病情惡化，危及生命可能。暢通120急救通道，實施早期救護，根據以往急診搶救及護理經驗，落實急診分級護理方法[1]，可明顯提高急性創傷救治成功率。以往的急性創傷患者未進行嚴重程度的分型，急診救護時輕重緩急區分不明確，尤其是嚴重多發傷者，傷情復雜危重，隨時有生命危險，首診時容易漏診、誤診，錯過最佳搶救時機，而分級護理醫護團結協作，暢通呼吸道，快速建立靜脈通路，監測生命體征，協助做好包扎固定，并及時向醫生、護士長、科主任匯報，以利于救治方案的制定和落實，并主動與患者家屬溝通，告知病情危險性，讓其有一定的心理準備，避免不必要的醫患矛盾，減少醫療糾紛，同時規范的固定及轉運方式可減少醫源性損傷的可能。分級護理還有利于進一步落實就地救治原則，如昏迷、嘔吐、誤吸患者，就地行呼吸道清理、吸氧、氣管插管或氣管切開，以暢通呼吸道。氣血胸嚴重呼吸困難缺氧時，應果斷在急救室行胸腔閉式引流。肢體大出血，應緊急行包扎壓迫或止血帶止血，避免盲目轉運到相關病室或手術室，而錯過最佳搶救時機。傷情危急時，而需擴容抗休克初步處理，待病情稍平穩后再行檢查及分診。一級護理的醫、護、工三人護送組，有利于減少醫源性損傷，及時發現檢查轉運途中的病情變化，并對癥處理，避免轉運途中監護處理不力導致死亡。

對中型、輕型損傷分別實行二級、三級護理，有利于減輕患者痛苦，盡快讓患者得到妥善診治，護士或護工陪檢護送，可縮短輔助檢查的周轉時間，提高救治效率，縮短病人急診停留時間，提高病人滿意度[2]，減少不必要的醫療糾紛。

因此，我們認為急診科醫護通力協作是搶救成功的先決條件，盡快恢復有效循環血量是搶救成功的基礎，早期緊急處理危及生命的損傷是搶救成功的關鍵，創傷簡易分型及分級護理是提高搶救成功率及減少醫療糾紛的有效措施。

[1] 單江蓮.胸腰段脊柱脊髓損傷患者的急診分級護理[J].中華護理雜志,2007,42(2)：136.

[2] Holland LL,SmithLL,Blick KE.Reducing laboratory turnaround time outliers can reduce emergency deparment patient length of stay：An ll-hosptial study[J].Am J Clin Pathol,2005,124(5)：672-674.