醫療保險的國際經驗對我國的啟示

王金增，田 甜，孫玉娟

（1.唐山師范學院 經濟管理系，河北 唐山 063000；2.河北聯合大學 管理學院，河北 唐山 063000）

醫療保險的國際經驗對我國的啟示

王金增1，田 甜2，孫玉娟2

（1.唐山師范學院 經濟管理系，河北 唐山 063000；2.河北聯合大學 管理學院，河北 唐山 063000）

我國的醫療保障體系還在建設過程中，但中國式全民醫保體系的大方向已經清晰，以城鎮職工、新農合和城鎮居民為三大支柱，以城鎮醫療救助為輔助，逐步實現醫療保險的全民覆蓋。關鍵詞：醫療保險；醫療保障；國際經驗

醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。醫療保險起源于西歐，可追溯到中世紀。18世紀末19世紀初，民間保險在西歐發展起來，并成為國家籌集醫療經費的重要途徑。

一、美國“商業醫療保險”模式的特點和弊端

20世紀30年代中期后，為了應對民眾日益面臨的疾病風險，美國政府逐步建立起以醫療保險為主的社會醫療保障制度。1961年，美國提出建立一種“社會保險制度下的健康保險計劃”，1965年出臺了針對老年人的《醫療照顧及援助法》，1970年頒布了《職業安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律[1]。2009年美國參議院通過醫改法案，向著奧巴馬倡導的“人人有醫保”的承諾邁出了關鍵一步。

1. 美國“商業醫療保險”模式的特點

第一，參保自由，靈活多樣，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合需求方的多層次。強調市場調節作用，通過風險轉移化解疾病帶來的經濟損失，具有互濟性和補償性特點。

第二，以自由醫療保險為主，按市場法則經營，以盈利為目的，接受保險的人員健康條件差。

第三，投保費用日趨增加，對低收入居民的投保率下降，公平性較差。醫療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關社會階層的不滿，成為美國社會不穩定的誘因并引發政府的信任危機。

2. 美國“商業醫療保險”模式的弊端

目前，美國醫療體系面臨的問題是高成本、低覆蓋和低效率。美國醫療堪稱世界最貴：每年醫療花費達2.2萬億美元，醫療支出占美國財政支出的1/4，在各項財政支出中居首，高于教育和國防支出。其中老年醫保和窮人醫保可謂美國財政的大包袱。伴隨“嬰兒潮”一代陸續進入退休年齡，美國政府預計，醫療開支平均每年將增長6.2%。照此趨勢，2020年之后美國財政收入將難以支付龐大的醫療費用。

但美國仍有4000多萬人沒有醫療保險，約占總人口的15%。享有保險的人也常常在治療時擔心保險公司拒付。美國的保險公司往往通過增加保費、削減保險覆蓋內容、增加自費項目、拒付醫療費等手段將負擔向消費者轉移。此外，保險公司還支持顧客向醫院提起訴訟。

由于美國現行醫保償付體制的缺陷和可能要面對訴訟的擔心，醫生傾向于對患者進行許多不必要的檢查和診療，導致醫療低效又昂貴。美國人為了加強保障而增加保險，保險的增加又推高了醫療費用，如此循環導致醫療費用呈螺旋式上升[2]。

二、日本“社會醫療保險”模式的特點

日本是世界上建立醫療保險制度比較早的國家，其社會醫療保險制度的管理形式早期從德國引進，第二次世界大戰后又采用美國的一些做法，逐步制定了一系列衛生立法和政策。隨著近年社會經濟環境的變化，日本醫療保障制度也進行了許多改革，形成了日本獨特的醫療保險制度。

第一，在醫療保障方面，日本政府始終以社會保險為主，對醫療問題的解決方式主要體現在對需求的社會化（醫療保險），而不是對供給的社會化（醫療服務的公營化）。

第二，日本的醫療保險體系主要由兩大塊構成：一塊是按職業和身份非常細分化的“雇員保險”或稱職工保險，它以雇傭關系為參保條件；另一塊是包攬所有沒有加入雇員保險的“地區保險”，即國民健康保險，它以居住作為參保條件。從參保人數看，后者占總人口的一半。

第三，為了實現全民醫保，日本政府向全民健康保險投入了大量財力。1971年，中央和地方政府向國民健康保險制度的補助占籌資總額的 44.66%。如果沒有巨額的財政補助，國民健康保險制度就不可能在1961年全面實施，日本也不可能在這么早的階段實現全民醫保[3]。

三、英國“全民醫療保險”模式的特點和風險

20世紀90年代期間，英國政府主要致力于增加醫保資金投入、改善醫保服務供應效率。這一時期采取的主要改革措施是通過加大對醫療保險體系的財政投入，使英國醫療保險開支占英國國內生產總值的比例從 1990年的 6%上升到2001年的7.6%；將許多由政府醫療衛生主管部門直接管理、由國家財政負擔其絕大部分開支的公立醫院轉變為受地方市政當局監督、節制，擁有自主經營權的非盈利性公益機構；允許醫療保險的被保險人自由選擇醫院就診；提高醫生收入，同時要求醫生接受更為嚴格的監督；允許外國醫藥供應商進入英國藥品市場競爭。

1. 英國醫療保險模式的特點

第一，覆蓋面廣。英國醫療保險資金主要通過國家稅收籌措，由政府財政承擔絕大部分醫療費用。國民就醫時，基本上不需支付費用，因而英國的醫療保險體系亦稱為全民醫療保險或國家醫療保險。

第二，具有非歧視性。英國1946年《國民健康服務法》規定，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力大小，都可以同樣得到免費的全方位醫療服務。依據《國民健康服務法》建立的英國“國民健康服務體系”也稱其宗旨為提供全面的、基本上公平的服務，即主要視患者的實際需要，而不是根據其支付能力提供醫療服務。

第三，基本上可以滿足國民對醫療服務巨大的、多層次的需求。英國的國民健康服務體系主要通過公立醫院和遍布全國的開業醫生（又稱全科醫生）向公眾提供醫療服務。公立醫院由國家財政提供經費，主要服務對象為危重病人；開業醫生為自我雇傭者，英國醫療保險體系主要依靠這些在全國城鄉開業的全科醫生向廣大非重癥、急癥患者提供醫療服務。開業醫生向公眾提供醫療服務后，可以向政府申請根據就診人數和醫療工作量發放的津貼。

第四，成本較低。英國的國民健康體系可分為供應方和購買方兩大類。供應方由醫院和制藥公司構成，購買方由政府衛生主管當局和部分擁有醫保資金支配權的全科醫生構成。兩者分別掌握醫保資金總額的70%和30%。政府醫療衛生主管部門則作為公眾健康利益的代表，負責制訂醫療服務的范圍、內容、標準和費用水準，并依據這些指標與供應方簽訂年度購買計劃。政府醫療衛生主管部門的積極介入、監控，將英國醫療保險體系的成本控制在相對較低的水平。

第五，政府介入到醫療保險的所有方面，是英國醫療保險體系的最大特點。政府的積極參與可以較好地保證醫療資源的公平分配，使公眾能夠享受具有普遍性的醫療服務。

2. 英國醫療保險模式的風險

政府介入在客觀上削弱了市場機制在醫療衛生資源配置方面的調節作用，使英國的國民健康服務體系經常面臨各種困難。

一是政府承擔、控制絕大部分醫療費用，不僅造成公立醫療機構缺乏活力，設備、人手配置不足，醫療、醫護人員效率低下，積極性差等問題，而且可能降低醫療機構采用新技術、購買新設備的積極性。

二是近乎免費提供的醫療服務，導致公眾對醫療服務的過度需求，使排隊就醫成為公立醫院司空見慣的經常現象。

三是部分收入較高的社會群體可能選擇購買商業醫療保險，以便避開效率低下、服務質量差的公立醫院。按照英國法律規定，購買商業醫療保險的個人和企業可享受稅賦減免優惠。因此，收入較高群體選擇商業醫療保險可能導致注入國家醫療保險的財政資金減少，不利于國家醫療保險的可持續發展[4]。

四、我國醫療保險體系的特點及國際經驗的啟示

1. 我國醫療保險體系的特點

1994年初，國務院制定《關于職工醫療保險制度改革的試點意見》。1998年12月14日，在總結試點經驗基礎上頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，確立“低水平，廣覆蓋，雙方承擔，統賬結合”的基本原則，告別了過去國家和企業大包大攬做法。2007年7月10日，國務院發布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》。根據該指導意見，城鎮居民醫療保險改革于2010年在全國范圍內推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度[5]。我國全民醫保體系的特點：

第一，通過對醫院的政府管制還是通過全民醫保來提高醫療的可及性（即“補供方”還是“補需方”），是近幾年醫改爭論中的主要焦點。從世界各國的經驗和我國的現狀來看，后者（即“補需方”）的可行性更高一些，而且現實正朝這一方向發展，從根本上改變這一方向的可能性很小。

第二，我國的全民醫保體系由一項雇員保險（城鎮職工保險）和兩項地區保險（新農合和城鎮居民）構成，而且在今后相當長一段時間內，后者占人口多數。地區性醫療保險分為農村和城鎮兩種不同制度的主要原因在于中國特有的戶口制度和城鄉二元結構，在具體運作中，兩者的基本原理是一樣的，而與城鎮職工醫保存在質的差異。從長遠角度看，隨著今后城市化和戶口制度改革的進一步深化，這兩個制度有可能走向統一。

第三，2003年以后的一系列政策表明，實現全民醫保的主要渠道是加大對地區醫保的政府投入，明確政府責任。1990年的農村合作醫療制度改革和農村養老保險改革的實踐證明，沒有政府的大力支持，光靠號召和宣傳無法從制度上實現重大突破。由政府主導的新農合的全面實施從根本上改變了我國社會保障的長期“重城市輕農村”的偏向，同時也為城鎮居民醫保的實施開辟了道路。

我國的醫療保障體系還在建構過程中，占人口大多數的新農合和城鎮居民醫保還沒有實行強制加入且保障水平很低，離實質性的全民醫保尚有一段距離。但從制度框架角度來看，應該說中國式全民醫保體系的雛形已經形成，大方向已經比較清晰。那就是以城鎮職工、新農合和城鎮居民為三大支柱，以城鎮醫療救助為輔助，逐步實現醫療保險的全民覆蓋，在此基礎上進一步提高保障水平。

中國的歷史和現狀告訴我們，實現全民醫保的關鍵在于政府的財政支持。我國的醫療保障體系之所以呈現二元結構，一部分歸結為醫療的供給結構（一定程度的公共醫療服務的存在），而更重要的原因在于政府沒有足夠的財政能力來為所有國民保障均質的醫療服務。支撐醫療保障的經濟基礎是持續的快速經濟發展和隨之而來的政府收入的增加。

2. 醫療保險國際經驗對我國的啟示

第一，明確醫療保險制度的目標，建立適合我國國情的醫療保險模式。縱觀發達國家的醫療保險制度建設，都是在深入的理論研究和多年的實踐基礎上實施的。從新中國成立初期的國家醫療保險模式，到改革開放時期對建立社會醫療保險模式的探索，我國醫療保險制度經過了“兩江”試點和擴大試點，逐步確立了“為所有公民提供最基本的醫療保障”的目標。

第二，倡導“探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”，將商業保險引入醫療保險制度中，可以利用保險機構的專業優勢。而在控制居高不下的醫療費用方面，保險機構參與經辦醫療保障服務機構，也能夠從根本上解決“看病貴”的問題。允許具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務，從資本紐帶上將醫療機構和保險機構的利益聯系起來，不僅遏制了不合理高收費的產生，也拓寬了保險資金運用的渠道。這在美國的商業保險機構開辦醫療機構中可看出，將有效地解決高收費的醫療問題。

第三，全面系統的控制醫療成本。醫療費用控制是一個全世界的難題，各個國家都是在結合自己國情的基礎上不斷地改革和完善。結合國外經驗看，以供方醫療保險費用控制為重點，同時強調需方的責任，進行全面系統的控制醫療成本是大勢所趨。從供方控制機制來看，美國在針對醫療服務市場的特殊性以及防止供方道德風險方面的醫療費用控制措施對我國比較有借鑒意義；學習英國的全科醫生的首診制度以及加大社區投資力度等措施，有利于改善我國目前醫療資源結構不合理情況，以及充分利用基層醫療服務資源，從而控制醫療費用的增長；英國的藥品利潤控制制度是控制藥品費用增長比較成功的經驗；美國復雜、多樣的支付方式，在有效控制醫療費用方面的作用明顯大于我國簡單的定額支付方式，其相對成熟的做法是我國今后的發展趨勢。從需方費用控制機制角度來看，英國、日本在自付比例方面各有所長。要真正發揮醫療保險費用控制機制還必須做到：共同發揮政府監管和市場機制，強化政府的宏觀調控與管理；建立健全社會醫療保險的法律體系，用法律的手段來控制醫療費用增長[6]。

[1] 高連克.美國醫療保險制度的變遷及啟示[J].中國社會保險學會,2009,(6).

[2] 喬慧.奧巴馬政府醫改方案解讀[J].中國財政環球財經, 2010,(3).

[3] 李蓮花.醫療保障制度發展的“東亞道路”∶中日韓全民醫保政策比較[J].社會保障制度,2010,(6).

[4] 侯立平.英國醫療保險體制改革評析[J].江西財經大學學報,2006,(4).

[5] 翁仕友.城鄉醫保并軌樣本[J].經濟全局,2010,(3).

[6] 徐偉.國際經驗對我國醫療保險費用控制機制的啟示[J].社會保障制度,2010,(8).

（責任編輯、校對：韓立娟）

The Enlightment on International Experience of Medical Insurance

WANG Jin-zeng1, TIAN Tian2, SUN Yu-juan2

(1.Department of Economy and Management, Tangshan Teachers College, Tangshan 063000, China; 2.Department of Economy and Management, Hebei Union University, Tangshan 063000, China )

Our country’s system of medical security is in the process of construction. But the main direction of the system of health care for all has determined. Supported by urban employees, new rural and urban residents, assisted by urban medical relief, our country will fulfill every citizen-covered areas of medical insurance.

medical insurance; medical security; international experience

河北省社科聯基地項目（《河北省城鄉社會救助體系建設研究》）

2010-09-28

王金增（1963-），男，河北唐山人，碩士，唐山師范學院經濟管理系教授，研究方向為經濟法。

C913.7

A

1009-9115(2011)03-0122-03