圍手術期處理對髖關節置換術后疼痛并發癥的預防作用

陳 鵬 王洪林 索生云

（廣東省南雄市中醫院，廣東南雄 512400）

近年來，隨著對人工髖關節技術的不斷研究和應用，人工全髖關節置換術（total hip replacement，THR）已成為我國治療晚期及終末期髖關節疾病的最常用方法[1]。但疼痛作為其常見的并發癥一直是臨床處理上的一大難題。患者在手術創傷后的恢復過程中，各種處理因素的疼痛等并發癥的表現也不相同，筆者在以前的常規處理方法基礎上，對患者可能出現的并發癥采取前瞻性處理方法，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～2010年8月筆者所在醫院收治的68例行人工全髖關節置換術的患者和12例人工全髖關節單側翻修患者。男42例，女38例，年齡49～85歲，平均68.5歲；57例股骨頸骨折，14例股骨頭壞死，9例類風濕性關節炎。實驗者與對照組一般資料見表1。

表1 實驗組與對照組一般臨床資料比較（n）

1.2 方法

對照組圍手術期采用常規處理方法，包括引流、感染診斷、處理方法、患肢固定及術后康復鍛煉等。實驗組采用全面前瞻性預防術后并發癥的處理方法：術前對患者心理指導，幫助其樹立正確心態面對手術及術后康復；術前精心準備、評估，權衡利弊后選擇合理手術術式，常用的手術方法有小切口和傳統手術兩種；術中選擇大小合理的人工模型和嚴密的無菌操作；術后預防性應用抗生素以及擇機引流，腳丁字架固定患肢；根據凝血功能情況術后第二天起應用抗血栓形成藥物；留置導尿管應對膀胱進行消毒灌洗，減小因刺激而引起的疼痛；安裝患者自控鎮痛泵等。

1.3 疼痛評估

以數字評分法（numericalrating scalh，NnS）為標準，采取NRS≤2.5分作為疼痛癥狀（-）評定。

2 結果

2.1 兩組并發癥比較

68例行THR患者，對照組并發感染2例，實驗組無并發感染；實驗組患肢術后第1天、第2天以及術后1個月疼痛程度明顯低于對照組（P＜0.05）。小切口術式患者術后炎癥反應，疼痛、并發癥等均低于傳統手術術式者[2]。

2.2 遠期隨訪

所有患者隨訪3個月～2年不等，實驗組并發癥少，疼痛程度輕，但復查仍有不同程度的疼痛感，其中1例出院后1年6個月仍有明顯疼痛感，但檢查未發現并發感染，可能為材料排斥或組織磨損所致。

3 討論

THR以及人工全髖關節單側翻修的手術后疼痛主要原因有感染、人工髖關節的大小不適、切口因素、深靜脈血栓形成、留置導尿管刺激等[3]，因此前瞻性解決這幾類問題是預防術后疼痛并發癥的主要途徑。

3.1 圍手術期心理教育

患者的疼痛感覺與患者自身的憂慮往往有很大的關系，根據不同的患者、心理因素和對自身疾病的認知程度而進行心理干預，仔細解釋手術的必要性。鑒于患者進行全髖關節置換術，容易出現不同程度的焦慮和恐懼，因此需對其耐心解釋全髖關節置換術的特點及效果，危險性和術后并發癥和預防措施，手術后康復過程等，并講述成功病案，解除患者焦慮和恐懼，以幫助其樹立積極的心態，對術后并發疼痛亦有正確了解，面對疼痛時能更有信心，不夸大主觀疼痛感覺。本研究所選患者在圍手術期間均進行了充分的心理教育，在整個住院治療期間得到了患者的良好配合，在術后出現疼痛時，患者心理準備充分，這表明充分的心理教育對術后疼痛的預防起到特殊的預防作用，必不可少。

3.2 前瞻性預防感染

THR術后感染發生率較高，且當人工髖關節周圍發生感染后患者活動受限，皮溫局部增高，髖關節腫脹疼痛，嚴重感染者還需進行翻修，因此預防感染的發生對THR至關重要[4]。本研究行THR手術者中對照組2例出現感染，實驗組無感染?？梢奣HR患者術后大劑量應用抗生素臨床意義重大，它減小感染的發生幾率，避免因感染而進行病灶引流和翻修等，同時也減小術后疼痛，效果確切。

3.3 藥物止痛

應用藥物止痛是臨床常用處置方法。根據臨床經驗，切口疼痛發生嚴重反應為術后第1天疼痛的主要病因，而且往往能達到最大程度，因而嘗試性于術后第1天應用非甾體抗炎藥，于以往患者相比，臨床癥狀明顯減輕，并有長期緩解的效果。術后第2天和術后4d給患者安裝自控鎮痛泵，疼痛緩解效果也較好，提高了其生存質量。為防止患者對鎮痛藥物的依賴性，應用自控鎮痛泵時應對患者仔細交代它的利與弊，使患者在正確認識的基礎上有克制性的應用。

3.4 術后導尿管的處置

在術前及術后1周內給患者留置尿管，可顯著減少其排尿活動時增加的痛苦。導尿管做為一種外源性異物長時間留置在人體內，會造成異物刺激不適感，也增加了尿道感染的幾率，因此前瞻性減少患者尿道感染以及不適感必不可少[5]。方法：用1∶5000的呋喃西林溶液每日2～3次沖洗膀胱，每日更換尿袋。應注意，患者由于長時間臥床，往往因為擔心麻煩而不愿意飲水，對此應告訴患者飲水的好處，鼓勵其多飲水，飲水量保持在200～300mL以上，這樣每日的尿量對泌尿系統可以達到生理性沖洗作用，減少感染的機會也緩解異物的刺激感。

3.5 手術切口對術后疼痛的影響

本研究未對小切口與傳統方法做單獨對比研究，但從實驗組與對照中術后臨床表現引見，小切口術式的優點顯而易見，與傳統方法相比，它不僅切口小（約7cm）、恢復快、住院天數縮短、圍手術期出血量少、軟組織損傷小、手術時間縮短，切口美觀，相應的疼痛等術后并發癥也相應降低。因此在準確評估患者髖關節情況后，若患者自身條件允許，則應選用小切口方法。

3.6 抗血栓形成對疼痛并發癥作用及效果

多數髖關節置換為老年人，常合并心腦血管疾患，甚至部分因這些問題難以耐受手術，而部分術后患者出現心肌梗死、腦出血、腦梗死致術后效果偏移預期，甚至出現死亡。所以術后抗血栓治療對于髖關節置換術后的恢復及并發癥的避免有重要意義。凝血功能正常范圍之內給予阿司匹林、格雷吡嗪抗血栓治療，適當患肢功能鍛煉，避免深靜脈血栓形成，減少栓塞形成造成患肢疼痛，遠期避免心腦血管意外發生，減少術后處理并發癥費用及時間。

3.7 圍手術期處理

本研究隨訪結果可見，圍手術期處理THR術后疼痛有良好的預防作用，對于遠期效果，相比對照組，圍手術期處理有一定的效果，但并不是很穩定，其中1例出院后1年6個月仍有明顯疼痛感，這可能與材料本身或自身關節磨損、骨折和軟組織病變有關，詳細原因有待進一步研究。但鑒于對近期THR患者的疼痛預防作用和及生活質量的改善效果以及遠期效果的總體表現，圍手術期前瞻性處理仍是切實可行的。

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[2] 劉君，黃擁軍，項菁，等. 后外側微創切口全髖置換術與常規全髖置換術的比較[J].中國現代醫生，2009，47（30）：33-35.

[3] 戴閩，艾江波，帥浪，等. 全髖關節置換術后疼痛評估[J]. 國際骨科學雜志，2010，31（3）：133-136.

[4] 王壽宇，呂德成. 人工全髖關節置換術后感染的早期診斷與防治[J]. 中國醫師進修雜志，2010，33（6）：54-55.

[5] R?ttinger H. Minimally invasive anterolateral approach for total hip replacement（OCM technique）[J]. Oper Orthop Traumatol，2010 ，22（4）：421-430.