冠狀動脈臨界病變的血管內超聲檢測

趙曉燕,楊海波,張金盈,李 凌,姚海木,劉剛瓊

鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管內科鄭州 450052

#通訊作者,男,1967年 5月生,博士,教授,研究方向:冠心病介入診治,E-mail:jyzhang@zzu.edu.cn

定量冠狀動脈造影(quantitative coronary angiography,QCA)一直被視為冠心病診斷的“金標準”,但是,冠狀動脈血管出現(xiàn)彌漫性動脈粥樣硬化、血管重構或偏心病變時,造影對血管狹窄程度的判斷可能出現(xiàn)誤差[1]。冠脈造影的另一個局限性在于它不能提供斑塊性質方面的信息。血管內超聲(intravascular ultrasound,IVUS)檢查時超聲探頭直接置于血管腔內探測,不僅可準確測量管腔及粥樣斑塊的大小,更重要的是可顯示粥樣斑塊的組成成分和是否穩(wěn)定等特點[2]。冠脈造影顯示狹窄程度 40%～70%的病變稱為臨界病變,其處理策略目前仍有爭議。對于臨界病變的真實狹窄程度和斑塊性質,目前研究報道不多。作者選取經QCA診斷為臨界病變的患者,行IVUS檢查,觀察病變處的最小管腔面積和斑塊負荷,并以虛擬組織成像血管內超聲(virtual histology-IVUS,VH-IVUS)功能檢測斑塊成分,為進一步認識臨界病變、指導其臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年 12月至 2010年 6月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內科病房住院并行QCA檢查的患者。入選標準:QCA發(fā)現(xiàn)主要血管近中段存在 1處或多處臨界病變者。排除標準:有介入禁忌證者。所有患者簽署介入檢查治療(包括血管內超聲檢查)知情同意書,并簽署自愿參加該研究的知情同意書。常規(guī)收集高血壓史、糖尿病史、吸煙史,心電圖表現(xiàn)、超聲心動圖檢查的左室大小和左室功能等資料。

1.2 QCA檢查 常規(guī)以橈動脈途徑進行,若失敗者,選右側股動脈途徑。造影劑:碘普羅胺370(商品名:優(yōu)維顯,先靈藥業(yè)有限公司)。所有患者常規(guī)取以下投照體位:正頭位 25°、右前斜 30°+頭位25°、右前斜 30°+足位 25°、足位 25°、左前斜 45°+足位 25°、左前斜 45°+頭位 25°、左前斜 45°+頭位15°。個別患者根據(jù)具體冠脈走形增加投照體位。造影結果由兩位有經驗的介入醫(yī)生進行定量分析,狹窄程度40%～70%判斷為臨界病變。僅對直徑≥2.5 mm的血管進行下一步檢查。經QCA檢查,共有 63例患者的 86處病變入選該研究。入選患者中男40例,女23例;既往有心肌梗死病史12例;高血壓 26例,糖尿病 32例,脂代謝異常 18例,吸煙 29例,早發(fā)心血管家族史 12例;抗血小板、他汀類調脂藥物和肝素治療 63例,β受體阻滯劑治療 52例。

1.3 IVUS檢查 QCA結束后,對臨界病變進行IVUS檢查:在冠脈導絲引導下,將IVUS探頭(相控陣型,20MHz,3.2F,Eagle Eye,美國Volcano公司)送至狹窄病變遠端,以0.5 mm/s的速度自動回撤至病變近端,同時連續(xù)記錄灰階IVUS圖像和VHIVUS圖像(IVUS主機:Volcano S5,USA),圖像刻盤保存,由兩位有經驗的醫(yī)生分別進行分析。

1.4 灰階IVUS和VH-IVUS圖像分析 參照美國心臟病學會的IVUS指南[3],利用pcVH2.1軟件(美國Volcano公司)進行圖像分析。在灰階IVUS圖像上,主要測量指標有:外彈力膜面積(EEM)、最小管腔面積(MLA)、斑塊截面積(EEM-MLA)和斑塊負荷即面積狹窄率(MLA/EEM×100%)。選取狹窄最重處的連續(xù) 10幀圖像進行上述指標的測量,取均值。

在VH-IVUS圖像上,斑塊成分以不同顏色區(qū)分為 4種:白色代表鈣化組織,紅色代表壞死核心,淺綠色代表纖維脂肪組織,深綠色代表纖維組織。以各種成分占斑塊總面積的百分比表示。參考Kubo等[2]的方法,進一步將病變分為以下5種:病理性內膜增厚、薄纖維帽斑塊、厚纖維帽斑塊、纖維斑塊和纖維鈣化斑塊。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0分析。QCA測得的冠脈狹窄程度與IVUS測得的斑塊負荷的關聯(lián)采用Pearson直線相關分析,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 灰階IVUS結果 86處病變的斑塊負荷為48.5%～82.9%(66.9±7.5)%,與QCA測得的冠脈狹窄程度52.0%～75.0%(64.0±6.0)%相關聯(lián)(r=0.892,P=0.002)。其中狹窄程度≥70%的病變有10處,占11.6%。EEM值為(12.3±2.9) mm2,斑塊面積(8.4±2.7)mm2,MLA值為(3.9± 0.7)mm2,其中MLA≤4.0 mm2的病變有44處,占51%。

2.2 VH-IVUS結果 見圖1。病變類型:薄纖維帽斑塊 40例,占 46.5%;厚纖維帽斑塊 22例,占25.5%;病理性內膜增厚9例;纖維鈣化斑塊9例;纖維斑塊 6例。斑塊成分分析顯示:鈣化組織8.2%、纖維組織38.7%、纖維脂肪組織24.5%和壞死組織28.6%。

圖1 VH-IVUS圖像

3 討論

研究[4-6]顯示 65%～70%的急性冠脈綜合征由不穩(wěn)定斑塊破裂所導致,而不穩(wěn)定斑塊即常說的易損斑塊,其冠脈造影特征常常表現(xiàn)為臨界病變。是否對臨界病變進行介入干預是介入醫(yī)師經常面臨的問題,也是學術界探討的熱點之一。

冠心病的病變在管壁,但冠脈造影顯示的是管腔,因此冠脈造影在某些病變的診斷方面有其局限性,此時IVUS則成為非常重要的有益補充。IVUS檢查是利用介入技術將一高頻微型超聲探頭送入血管腔內進行探測,再經電子成像系統(tǒng)來顯示血管組織結構和幾何形態(tài)的微細解剖信息。由于超聲探頭直接置于血管腔內探測,因此,IVUS不僅可準確測量管腔面積、直徑及粥樣斑塊的大小、血管狹窄的程度,更重要的是可顯示粥樣斑塊的組成成分、是否穩(wěn)定等特點。

血管狹窄≥70%可造成顯著的血流動力學改變,引起心肌缺血,是進行介入治療的適應證。對所有臨床、造影和IVUS指標進行多變量分析發(fā)現(xiàn), IVUS測得的MLA＜4 mm2是遠期事件的獨立預測因素[7]。亞組分析顯示,MLA＞4mm2者在隨訪期間的事件率最低,僅4.4%。因此,MLA 4mm2這一IVUS分界值已成為國際介入界指導冠脈臨界病變介入治療與否的公認標準。該研究通過IVUS測定真實的冠狀動脈狹窄程度、MLA值,并與QCA結果進行對比,結果發(fā)現(xiàn),IVUS測得的狹窄程度與QCA測得的狹窄程度高度相關,在 86處臨界病變中,斑塊負荷≥70%的病變占11.6%,MLA≤4.0 mm2的病變有44處,占51%。QCA測量狹窄程度可能有誤差的原因包括:冠狀動脈彌漫性病變致使參照血管選擇困難;偏心病變或鈣化病變的存在也影響QCA對狹窄程度的判斷。該研究結果提示,依據(jù)IVUS標準(狹窄程度已經超過70%,MLA小于4 mm2),QCA判斷為“臨界”的病變中有一定比例需要行介入治療。對臨界病變患者,不可輕易下結論“病變程度不重,不需要介入治療”,而應該繼以IVUS檢查,進一步測定狹窄程度和MLA,以決定是否需要行介入治療。

斑塊穩(wěn)定性是影響預后的重要因素之一。有學者[8]提出,如果檢出不穩(wěn)定斑塊且位于重要血管的近端,不論病變的狹窄程度,都需盡早介入干預。該研究結果顯示,臨界病變中薄纖維帽斑塊最為常見,斑塊中壞死成分所占比例達到28.6%,提示造影顯示臨界病變的患者,雖然血管狹窄程度并不很嚴重,但如果不進行恰當及時的處理,以后也可能發(fā)生斑塊破裂繼發(fā)急性冠脈事件。但是,對于這樣的病變是否應該進行介入治療,目前尚無明確的指南或專家共識。尚需要大規(guī)模的臨床試驗提供依據(jù)。

[1]姜婕,虞華鵬,趙成軍,等.冠狀動脈造影和血管內超聲診斷冠心病的對比研究[J].山東醫(yī)藥,2008,48(20):28

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