我國社會醫療保險承受力改進措施分析

吳傳儉，丁元林

（1.南京審計學院政治與行政學院，江蘇 南京 211815；2.廣東醫學院公共衛生學院，廣東 湛江 524023）

醫療保險的制度設計要與國家的綜合國力和制度的內外環境要素相一致，鑒于我國各地區社會經濟狀況差異較大，在社會醫療保險制度設計時，采取了屬地化管理和社會化管理的基本原則，各地區結合自身的實際情況形成了多種運行模式，在一定程度上推進了社會醫療保險的快速發展。然而，隨著社會經濟發展和城鄉統籌戰略的提出，以及社會醫療保險關系轉移接續等系列措施的實施，使得社會醫療保險要承受來自于外部和內部的雙重壓力。社會醫療保險壓力的形成，既有客觀原因，也有體制機制和相關利益主體的主觀原因，因而要提高社會醫療保險承受力，需要從宏觀、中觀和微觀三個層面采取措施。

1 提高社會醫療保險承受力的宏觀措施

1.1 改善民生提高社會經濟發展水平

醫療保險水平和保險制度的設計最終決定于社會經濟的發展水平，要提高社會醫療保險的承受力，就首先要堅持發展是硬道理的本質要求，堅持把保障和改善民生作為加快轉變經濟發展方式的根本出發點和落腳點，通過經濟結構的戰略性調整促進經濟較快平穩發展，城鄉居民收入普遍增加，人民物質生活顯著改善，企業參與國際經濟競爭優勢明顯，從而能夠從國家、企業和參保人員等角度，獲得穩定的經濟支持，進而不斷提高社會醫療保險的承受力，增強社會醫療保險的風險抵御能力，促進社會醫療保險可持續穩定發展。

1.2 大力促進四位一體的醫藥衛生體制改革

在大力推進醫藥衛生體制改革過程中，要努力做好基本藥品體制和公共衛生體制改革，提高社會醫療保險基金支出的合理性。例如強化醫藥流通與處方管理，在基本藥品目錄下實現藥品合理流通與利用，而不是過度的抑制用藥需求；深化和完善社區衛生服務體制機制建設，可以控制醫藥費用增長過快、減少因盲目就醫對醫療衛生資源的過度利用，合理分流人群，將應該由政府承擔的部分項目從自費和醫療保險中分離出來；同時深化公立醫院改革，理順和強化非營利醫院在醫療保險中的作用，減少因集團利益對保險基金的損害，并使其保持在一個理想的承受力水平。

1.3 加快城鎮化和區域一體化進程 提高社會醫療保險統籌層次

較快的城鎮化和區域一體化進程不僅是城市反哺農村，也是經濟互補以強帶弱的發展戰略問題。我國區域經濟水平對社會醫療保險的影響非常重要，城鎮職工醫療保險經過10余年的發展，保險運作比較穩定、基金結余比較普遍，而且城鎮居民收入水平也普遍高于農村，加快城鎮化進程有助于實現區域內部城鄉醫療保險的統籌，進而緩和農村醫療保險的壓力；經濟較發達地區的醫療保險水平較高、財政支持力度較大，加快區域一體化并推動社會醫療保險在區域內的一體化發展，對于提高經濟欠發達城市的醫療保險水平具有重要的促進作用。當然，發揮經濟較好城市帶動作用的同時，還要充分考慮其本身的承受力，最好在區域一體化過程中將保險水平適度調整，共同提高區域內社會醫療保險統籌層次。

2 提高社會醫療保險承受力的中觀措施

2.1 分步驟分階段建立系統全面的社會保障體系

針對農民工尚未完全實現城鎮化轉型以及分化尚未徹底，土地仍是大多數農民工重要生活保障的情況下，將社會保險體系進行分解，將醫療保險、工傷保險和生育保險三個關系密切、與農民工切身利益相關的保險從包括“五險一金”的社會保險體系中剝離，實施小綜合醫療保險模式；隨著農民工就業和流向的進一步分化，將五大保險進行綜合，實施社會綜合保險模式；最后在農民工實現轉型徹底穩定后，實施全方位的社會保障體系。通過有步驟地實現社會保障體系的建設，可以使我國社會保障體系建立在相適應的經濟水平上，現階段實現社會醫療保險相關的社會保險是適應相關利益主體的承受力的。

2.2 通過社會醫療保險內部的互助共濟增強風險抵御能力

我國當前的社會醫療保險體系還處于不完整的狀態，各種保險之間相對的基金運作獨立，保險基金之間的互助共濟機制缺失。即使在醫療保險體系內部，不僅城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險的基金之間缺乏有效的調節機制，而且與針對兒童、學生等特殊人群的醫療保險也沒有實現有效銜接。早在2003年鎮江市就開始探索將城鄉居民醫療保險進行統籌，提高了居民醫療保險的人群基數和保險基金的安全性。東莞市在2008年1月開始實行統一的基本醫療保險制度，在市財政資金的有力支持下，真正實現城鄉居民社會醫療保險的統籌。類似的還有重慶、成都和上海等地區。但是在居民醫療保險與職工醫療保險之間還沒有實現統籌，主要的原因在于醫療保險基金的籌資渠道和保險水平等制度，差異非常明顯。近期重慶市開始實施職工基本醫療保險的個人賬戶家庭共享措施，不僅能夠彌補居民醫療保險不設個人賬戶的問題，而且還有效的減少了醫?？ㄌ赚F的問題，提高了社會醫療保險之間的互助共濟能力。我國在提高城鄉統籌和醫療保險關系全國轉移以后，必然面臨個人賬戶問題，重慶市的做法將對社會醫療保險內部基金的調節起到很好的示范作用。

2.3 實現社會保障基金之間的統籌調劑提高承受力

新加坡的醫療保險采取的是公積金辦法，但醫療保險公積金的使用相對比較靈活。對于醫療保險需求較小的人群，新加坡的醫保雙全計劃允許不同保險公積金之間轉移調劑。除此之外，中央公積金不僅滿足中央公積金計劃成員養老、購房的需要，還通過其保險計劃向公積金計劃的成員和他們的家庭提供醫療方面的保護。保健儲蓄賬戶與普通賬戶相互連通，資金可以相互轉移，其中強制性的保健儲蓄計劃規定工人在55歲退休時，保健儲蓄賬戶必須保留一定限額的資金以備老年醫療之需。自愿性的健保雙全計劃將投保年齡放寬至75歲，投保人可用保健儲蓄賬戶資金繳費。

由于我國醫療保險的籌資水平較低，統籌基金尚未具備調劑其它社?；鸬哪芰?，但是從當前城鎮職工基本醫療保險個人賬戶所出現的結余較大、醫保卡套現問題突出的現象，是否也應該考慮將特定年齡階段、連續繳足規定年限并且個人賬戶余額較大的個人賬戶，也允許向養老保險個人賬戶轉移？這樣既體現醫療保險的個人責任，又不至于因個人賬戶資金過多導致道德風險問題。另外，相對于社會養老保險和住房保障，社會醫療保險具有更大的不確定性，在特定的時期對醫療救治的需求更為迫切，也正是針對部分困難人群的醫療費用問題，石家莊、南充出臺了社會基金的新政策，規定住房公積金可用來支付特定的醫療費用，這將會有效緩解部分困難人群醫療保險水平偏低帶來的醫療費用支出壓力。

3 提高社會醫療保險承受力的微觀措施

相對于提高社會醫療保險承受力的宏觀和中觀加法政策，從微觀角度提高社會醫療保險承受力主要采取減法政策，即通過有效的措施控制醫療保險基金的濫用支出，提高醫療保險基金的保險效率。

3.1 以進一步規范定點醫藥機構診療、銷售行為為切入點減少道德風險損害

社會醫療保險定點醫院和定點藥店是醫療保險基金的主要支出機構，也是控制和預防醫療保險道德發生的關鍵場所。要控制和防止醫療保險道德風險，首先要規范定點醫藥的診療行為，一方面主動打擊冒名頂替、過度需求和藥物替代銷售等現象，另一方面也不采取誘導性需求、合謀欺詐等有損醫療保險基金安全的行為，杜絕通過抬高醫療費用、降低收治標準或分解住院等方式套取醫療保險基金。要規范定點醫藥機構的診療、銷售行為，單靠宣傳教育是不夠的，要進一步制定和完善相關的法規制度，特別是應盡快頒布實施社會保險法，使醫療保險對定點醫院的診療和定點藥店的銷售規范上升到法律層面，以增強約束的嚴肅性。在加大控制措施的同時，還要積極采取多種措施，提高醫院和定點藥店主動防控的積極性，與定點醫藥機構達成利益同盟，實行“風險共擔、利益共享”的保險管理機制。

3.2 以進一步規范用人單位的繳費行為為切入點改善基金安全

隨著我國社會醫療保險社會事業的發展，特別是社會保險體系的逐步完善，對很多企業，特別是一些民營企業帶來了較大的壓力，近年來拖欠或瞞報醫療保險繳費問題比較嚴重，特別是以農民工為主的制造企業的產品競爭力，主要來自于國內的低用工成本，在為農民工繳納醫療保險費用時這些企業往往拒交或直接將費用轉嫁給農民工。為了更加規范用工單位的繳費行為，除了要加大監督檢查力度以外，還要在保險基金信息管理系統中對保險費用繳納情況設置預警。除在特殊時期針對確有困難的企業允許緩繳以外，發現惡意欠繳情況一定要及時追繳并繳納滯納金和懲罰金。另外考慮到當前金融危機的影響尚未明朗，并且企業也正處于產業升級的轉型時期，可以根據職工的醫療社會保險需求狀況，先從基本醫療保險入手，然后逐步展開全面的社會醫療保險體系，以免使企業短期內社會保險負擔過重，影響到需求最迫切的醫療保險問題。

3.3 調整醫療保險基金的家庭成員之間的調節，減少基金濫用

隨著我國城鄉居民社會醫療保險覆蓋面的擴大，大部分城鄉居民家庭成員已經獲得了社會醫療保險，但是由于家庭就業和家庭結構情況不同，一個家庭中的成員一般分別獲得了職工基本醫療保險和居民醫療保險，有老人或未成年子女的還有其它形式的醫療保險。在整個家庭中的各類保險中，一般只有城鎮職工醫療保險設有個人賬戶，其它成員只納入統籌保障范圍。由于一個家庭成員中的保險制度不同，不同成員之間的保險水平也就不同，必然存在事實上的內部調節，即醫保卡共用問題，這在醫療保險制度設計上是沒有考慮進去的，因而會影響到醫療保險的精算基礎。借鑒重慶市職工醫療保險個人賬戶家庭共用的制度設計，從醫療保險城鄉統籌和保險關系轉移接續的需要角度，調整個人賬戶設置，對家庭成員之間的醫?；疬M行調節，可以有效減少個人賬戶基金濫用問題，進而提高社會醫療保險的承受力。

3.4 對我國社會醫療保險承受力進行微觀模擬判斷承受力的變動軌跡

我國城鎮職工基本醫療保險制度的設計是根據職工平均工資水平設計的，但職工基本工資的調整與基本醫藥費用支出的增長是否同步，是值得商榷的。對于城鄉居民醫療保險，則是規定了特定的保費繳納額度，并分別在近三年來進行了較大幅度的調整，經濟水平較發達的幾個城市通過加大財政補貼力度推進統一的基本醫療保險制度。與保險費用調整相對應的是報銷比例、保險范圍的調整，部分地區基本醫藥費用支出報銷比例甚至高達 90%。社會醫療保險繳費水平、報銷比例和保險范圍的調整，對醫療保險的承受力影響到底有多大，有必要利用微觀模擬技術進行論證分析，以減少因缺乏保險參數調整依據，出現醫療保險實施早期和一些地區出現的基金透支的問題，嚴重損害社會醫療保險的承受力。而且還可以結合我國當前城鄉統籌和醫療保險關系轉移接續，對醫療保險承受力的影響，通過調整保險制度之間的參數，提高各醫療保險模式的兼容性，提高我國社會醫療保險整體承受力。

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