客觀、科學、公正是醫(yī)療事故技術鑒定的核心

郝晉萍，陳 渝，張江平

（云南省醫(yī)學會鑒定辦，云南 昆明 650118）

《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定把醫(yī)療事故技術鑒定這一神圣而重要的工作交予醫(yī)學會，醫(yī)學會有責任嚴格遵守相關法規(guī)，本著實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確，對醫(yī)療事故爭議進行客觀科學的分析判定，確保公正鑒定，不辜負政府和人民群眾對醫(yī)學會的信任。醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定，是對醫(yī)療過程中是否有過失、是否導致患者人身損害后果進行分析判定，進而判定是否構成醫(yī)療事故，所以鑒定討論中必須客觀分析判定，鑒定結(jié)論必須科學公正。自《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，云南省醫(yī)學會組織了近 800例醫(yī)療事故爭議的鑒定工作，作者結(jié)合八年多的工作實踐，就如何客觀科學公正地做好鑒定工作進行了研究。

1 醫(yī)療事故技術鑒定的要素

《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定：醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。這是對醫(yī)療事故的界定，也就是說醫(yī)療事故必須同時具備“過失、人身損害后果、因果關系”三要素。“過失”即醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，也可以理解為違反了醫(yī)療原則；“人身損害”是指患者死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙。如果醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療工作中過失造成患者人身損害，即“損害后果”與“過失”有因果關系，或損害后果與醫(yī)療過失行為和疾病參與度均有關，即“損害后果”與“過失”有一定的因果關系，均應該判定為醫(yī)療事故，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員須承擔醫(yī)療事故的責任。如果醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員存在過失，但沒有給患者造成人身損害后果，不構成“因果關系”，不能判定為醫(yī)療事故，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不承擔醫(yī)療事故責任，但從醫(yī)療質(zhì)量管理角度來說，應承擔相應的責任。如果患者存在人身損害后果，但醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員無過失行為，即“醫(yī)療行為”與“損害后果”無因果關系，或者醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員存在過失，患者有人身損害后果，但“損害后果”不是“過失”所致，換言之“過失”與“損害后果”之間無因果關系，這兩種情況都不應該判定為醫(yī)療事故。這里需要強調(diào)的是，對于上述的后兩種不屬于醫(yī)療事故的情況，即存在“人身損害后果”但無“過失”，或者有“過失”、也有“人身損害后果”，可是“過失”與“損害后果”之間無因果關系的情況，醫(yī)學會在鑒定中必須分析說明造成患者“人身損害后果”的原因，而不能只在鑒定書中簡單地表達“……醫(yī)療機構……無過失，……患者的……損害后果不是……醫(yī)療行為所致，兩者之間無因果關系”， 或者“……醫(yī)療機構存在……過失，但……患者的……損害后果不是……過失所致，兩者之間無因果關系”。也就是說，凡是存在“人身損害后果”又不屬于醫(yī)療事故的案例，醫(yī)學會在鑒定書里一定要分析說明造成患者人身損害后果的原因，才能以理服人，也才公正，這樣表述的鑒定結(jié)論才能給衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故爭議和司法機構判決醫(yī)療糾紛案件提供科學的依據(jù)，才能使醫(yī)學會做出的鑒定結(jié)論具有公信力。

2 對醫(yī)療機構所存在的問題應予直示

臨床醫(yī)學具有很強的實踐性和不確定性，醫(yī)務人員在診斷、治療、護理的綜合過程中，即使沒有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，通常情況下，也難免存在缺陷或不足，甚至因責任心不強、服務不到位或管理松散等問題而存在主觀缺陷或不足，但如果專家鑒定組分析認為這些缺陷或不足未達到違法違規(guī)“過失”的程度、不是造成患者“人身損害后果”的原因而未判定為醫(yī)療事故時，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不承擔醫(yī)療事故責任，但對醫(yī)療過程中存在的問題還是應承擔相應責任。遇到這種情況，醫(yī)學會在鑒定中應該對這些缺陷或不足給予實事求是的分析判定，鑒定書中表達“1、……醫(yī)療機構在為……提供服務過程中未違反……，但存在……不足，2、……患者的……損害后果是因……造成，與……不足無因果關系。”這就是在分析判定中的“但書”。在鑒定書中實事求是地表述“但書”，有利于醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員及時認識自身存在的問題，進而加強管理，改進工作，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，有利于衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛案件，有利于不服鑒定結(jié)論的當事人通過司法訴訟的程序進一步尋求解決，最終有利于社會安定和諧。

3 醫(yī)療機構在醫(yī)療糾紛中的責任問題

鑒定為不屬于醫(yī)療事故的案例，中華醫(yī)學會的統(tǒng)一格式要求鑒定書中要分析寫明“……醫(yī)療機構所提供的醫(yī)療服務對……無責任”，筆者認為不應一概而論，對于醫(yī)療行為嚴謹、認真、確實無過失也無缺陷和不足的醫(yī)療糾紛案件，可以、也應該這樣表述，但對于達不到過失、卻存在缺陷或不足的案件，這樣表述于法理、情理都有不妥，因為患方多數(shù)不了解醫(yī)學科學的高難度以及臨床醫(yī)學的不確定性和高風險性，不了解法規(guī)對醫(yī)療事故須同時具備“三要素”才能定性的概念，一旦發(fā)生了人身損害后果，往往因為對醫(yī)療過程中的種種不滿而認定是“醫(yī)療事故”進而進入鑒定程序。當專家鑒定組分析認為醫(yī)療行為未達到“過失”但有“不足”，可是這“不足”與“人身損害后果”無因果關系而判定為“不屬于醫(yī)療事故”時，患方通常都難于接受，在這種情形下，若醫(yī)學會在鑒定書中硬要寫上“……醫(yī)療機構所提供的醫(yī)療服務對……無責任”，筆者認為沒有必要。首先，這樣表述很容易激化矛盾，很容易致使患方當事人滋擾醫(yī)療機構及醫(yī)學會的正常工作；其次，按照前文第一條的觀點，對于這樣的案例，醫(yī)學會已經(jīng)在鑒定書中說明了“醫(yī)療行為”與“人身損害后果”之間無因果關系，衛(wèi)生行政部門和司法機構已經(jīng)有了處理和判決的依據(jù)，此時寫不寫“責任”問題，于醫(yī)療糾紛的處理和判決沒有特別的意義；另外，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任[1]，應該是指不承擔醫(yī)療事故的賠償責任，對于醫(yī)療過程中存在的缺陷和不足及存在的問題，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應該承擔相應的責任，并吸取教訓總結(jié)經(jīng)驗改進工作，提高醫(yī)療技術水平和醫(yī)療管理質(zhì)量。如果凡是“不屬于醫(yī)療事故”的病例，無論是否存在缺陷或不足，均在鑒定書中寫上“……醫(yī)療機構所提供的醫(yī)療服務對……無責任”，就可能在無意中對醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員存在的缺陷或不足撐起了“保護傘”。所以對于醫(yī)療行為雖無“過失”，但存在“缺陷或不足”的不屬于醫(yī)療事故的案例，醫(yī)學會在鑒定書中不應該表述“……醫(yī)療機構所提供的醫(yī)療服務對……無責任”。

4 醫(yī)學會的鑒定結(jié)論應該表述清晰

在醫(yī)療事故技術鑒定中，有的專家存在過分依賴尸檢結(jié)論或相關病歷資料的傾向，在鑒定書中作出“因證據(jù)不足或因無尸檢材料，對于……醫(yī)療機構的醫(yī)療行為與……損害后果是否有因果關系，難以作出客觀判斷”之類的表述，這樣表述的鑒定結(jié)論缺乏公信力，這樣的鑒定沒有質(zhì)量。遇到這種情況，醫(yī)學會鑒定工作組織者有責任給予專家適度的引導和適時的提醒，向?qū)＜医忉專哼M入醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定專家?guī)斓膶＜遥墙?jīng)審核符合《醫(yī)療事故處理條例》第二十三條規(guī)定的有資質(zhì)的專業(yè)技術人員，都掌握有扎實的醫(yī)學基礎理論并積累了豐富的臨床經(jīng)驗，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》相關規(guī)定，專家鑒定組有權依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章以及診護護理規(guī)范、常規(guī)，運用他們所掌握的醫(yī)學科學原理和專業(yè)知識，對醫(yī)療行為是否違規(guī)、是否造成患者人身損害后果進行判定[2]。鑒定工作組織者要善于鼓勵和引導專家，在鑒定中積極進行判定，勇于承擔起“醫(yī)學法官”的責任。對于缺乏尸檢結(jié)論或相關病歷資料的案例，有的確實難以做出結(jié)論，這樣的案例醫(yī)學會在審核材料時要盡量把關，不要使其進入鑒定會程序，但有很多根據(jù)醫(yī)學科學原理和專業(yè)知識能夠判定的，如果均以“……無法作出客觀判斷”為鑒定結(jié)論，那么，這些案件就沒有了得出明確鑒定結(jié)論的機會，也就很難進一步得到妥善處理。當然，前提還是，醫(yī)學會在受理醫(yī)療事故爭議的鑒定委托和調(diào)取材料過程中，一定要結(jié)合案例爭議要點，對相關方面所提供的鑒定材料反復認真地進行審核，特別要重點確認與爭議要點相關的材料是否具備是否完整，對需要補充的資料必須設法調(diào)取，必要時進行調(diào)查取證，盡可能向?qū)＜诣b定組提供完備的鑒定材料。

5 臨床醫(yī)療工作是否過失不應以學術討論觀點為標準

有些專家在鑒定時習慣用自己的學術水平去衡量被鑒定對象的醫(yī)療行為是否存在缺陷，并以此作為判定是否屬于醫(yī)療事故的標準，這是不合適也不公正的，因為技術鑒定不是學術研究，醫(yī)療事故技術鑒定的標準是醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理技術操作規(guī)范的最低要求，只要未違反禁止性規(guī)定，或是按醫(yī)學教科書所介紹或所允許的去做，就不構成違法。學術研討則是用醫(yī)學科學的最高標準去對醫(yī)療行為進行事后分析，找出其中的缺陷和不足，進而研討、解決學術難題，促進學術進步。醫(yī)療行為就其性質(zhì)而言本身就是有缺陷的，醫(yī)生是人不是神，面對復雜多變或緊急的臨床情況，醫(yī)務人員在診治中的判斷決策和醫(yī)療操作很難達到盡善盡美，況且疾病發(fā)展有一個過程，醫(yī)生對疾病的認識也有一個過程，不同的患者還存在個體差異，所以醫(yī)療缺陷和不足不應該作為認定事故的依據(jù)。也正因為如此，《醫(yī)療事故處理條例》才規(guī)定了必須同時具備“過失、人身損害后果和因果關系”這三要素才能確定為醫(yī)療事故。當然對于未達到違法違規(guī)程度的醫(yī)療缺陷和不足，不能因為不屬于醫(yī)療事故而回避不談，而應該如前文所述實事求是地分析判定并明確提出，以利相應的醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員改進工作和提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理條例及配套文件匯編（第1版）[K].北京：中國法制出版社，2002：12.

[2]衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理條例及配套文件匯編（第1版）[K].北京：中國法制出版社，2002：7.