造血干細胞移植后早期感染的臨床研究

李云濤 石琳熙

(1昆明醫學院第一附屬醫院血液科，昆明市 650032，2昆明醫學院微生物免疫教研室，昆明市 650031)

造血干細胞移植(hematopoietic stem cells transplantation，HSCT)后早期感染是常見并發癥和主要死亡原因之一。我院2001年1月至2010年7月收治36例造血干細胞移植患者，現就移植后早期感染的特點和治療進行總結，報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 我院2001年1月至2010年7月接受造血干細胞移植的患者36例，其中男25例，女11例，中位年齡37(24～58)歲，疾病確診至移植中位時間8(3～50)個月。其中急性髓系白血病(AML)14例，急性淋巴細胞白血病(ALL)6例，慢性粒細胞白血病(CML)4例，再生障礙性貧血1例，多發性骨髓瘤(MM)1例，非霍奇金淋巴瘤(NHL) 9例，巨球蛋白血癥1例。進行異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)24例(其中同胞供者22例，非血緣無關供者2例)，自體造血干細胞移植(Auto-HSCT)12例。所有患者按張之南、沈悌等主編的《血液病診斷及療效標準》［1］確診。

預處理方案:24例患者采用白消安加環磷酰胺(BU/CY)，1例(再生障礙性貧血)采用CY，1例(骨髓瘤)采用馬法蘭加環磷酰胺(Mel/CY)，6例采用BEAM方案(BCNU+VP16+Ara-C+Mel)，4例采用CBV(BCNU+CY +VP16)。

移植物抗宿主病(GVHD)預防:除12例自體移植不需要給免疫抑制劑外，其余24例異基因移植采用環孢素(CsA)加霉酚酸酯(MMF)加短療程甲氨蝶呤(MTX)。所有患者均行鎖骨下靜脈插管和外周中心靜脈插管。

1.2 感染的預防與治療 醫護人員嚴格執行消毒隔離制度，患者移植前2周開始口服腸道消毒藥物，加強口鼻腔、會陰部清潔護理。入室當天藥浴后入無菌層流病房，每周對口、鼻、會陰、肛周等部位及尿、大便做細菌及真菌培養和藥敏試驗。鎖骨下靜脈置管處皮膚每日消毒及更換敷料1次。

治療原則:出現感染時，均作血培養(間隔1 h，共2次)，如有明確感染部位同時行相關體液培養。治療不佳者視病情重復進行血、咽拭子、痰等培養。如無藥敏結果，按經驗性用藥選用碳青霉烯類或第三代頭孢菌素單藥或加用氨基糖甙類，有適應證可聯用甲硝唑、萬古霉素。如培養陽性者依據藥物敏感試驗結果調整抗菌藥物。所有抗菌藥物使用超過3 d，臨床判斷無效則更換藥物。再經3～4 d感染未控制，則加用兩性霉素B、氟康唑等抗真菌治療，體溫正常后繼續用藥3 d。

1.3 早期感染診斷標準 早期感染的診斷標準參照文獻［2］:造血干細胞回輸后30 d內腋溫＞38℃或連續2次(間隔2 h)＞37.5℃，排除藥物及輸血所致免疫性發熱。臨床有明顯的局部感染灶者，即使無發熱也納入早期感染。真菌感染標準為培養陽性或廣譜抗菌藥物無效而抗真菌治療有效。

1.4 結果評價 依據衛生部1988年頒發的《抗菌藥物臨床指導原則》對藥物治療給藥方案應用3～4 d后的臨床療效進行判定。痊愈:體溫降至正常，并保持＞3 d;顯效:體溫明顯下降但未降至正常;進步:體溫有所下降，但不夠明顯;無效:體溫無明顯下降，改用或加用其他藥物者;痊愈和顯效定義為治療成功，進步和無效定義為治療失敗。

1.5 統計學分析 采用Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染發生率和時間 移植后30 d內，本組36例患者中有31例(86.1%)發生感染，其中6例患者出現2次感染表現。首次感染的發生時間為移植后2～13 d，中位時間為8 d。發生第2次感染的6例患者感染發生的時間為移植后12～25 d，中位時間為第19天。首次感染者均發生在中性粒細胞＞0.5×109/L之前。Auto-SCT組有10例出現感染(83.3%)，與Allo-SCT相比(21例，87.5%)，經Fisher確切概率法檢驗，發生感染率差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 感染部位分布情況 在31例患者的37例次感染中，以呼吸道感染最多見(20例次，占54.1%)，其中上呼吸道感染共16例次，下呼吸道感染4例次。其次為口腔黏膜感染7例次，胃腸道感染4例次，皮膚軟組織感染1例次，肛周感染1例次，尿路感染1例次，有發熱但無明顯感染病灶者3例次。其中有6例感染患者為2個及以上部位同時感染，以口腔黏膜感染合并呼吸道感染為主(4例)，其次為胃腸道合并呼吸道感染2例，所有患者均未出現中心靜脈插管部位感染。

2.3 病原學檢查 31例患者共送標本74份，分離得革蘭氏陽性菌5例次，革蘭氏陰性桿菌15例次，真菌1例次，總檢出率28.4%。其中血培養陽性14例次，分別為銅綠假單胞菌2例次、大腸埃希菌2例次，陰溝桿菌1例次，肺炎克雷伯菌4例次，鮑曼不動桿菌1例次，糞腸球菌1例次，金黃色葡萄球菌3例次。痰培養結果:草綠色鏈球菌1例次，銅綠假單胞菌1例次，肺炎克雷伯菌2例次。咽拭子培養出肺炎克雷伯菌、熱帶念珠菌各1例次，尿液培養出大腸埃希氏菌1例次。

2.4 GVHD程度 24例異基因移植患者中，未出現GVHD者11例，發生早期感染8例(72.7%)，發生GVHD者13例，早期感染10例(76.9%)，二者發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.5 療效 全部感染病例經治療后均恢復正常，其中有16例患者在無真菌培養陽性結果情況下應用氟康唑等后體溫下降至正常。

3 討論

HSCT是治療惡性血液系統疾病的有效手段，目前在臨床上得到廣泛的應用。由于移植時大劑量放化療及免疫抑制劑的應用引起免疫系統抑制和黏膜損傷，急性移植物抗宿主病時，淋巴細胞功能難以恢復正常，加之患者住院時間長，院內感染概率高，各種侵入性操作如長期插入導管等機會多等因素，造成移植術后早期感染的發生率顯著增加，并成為造血干細胞移植后最常見的并發癥和死亡原因之一。文獻報道其發生率為可達78%～93%［3，4］。本組36例患者中31例發生醫院感染，感染率為86.1%，與文獻報道相似。

本組病例顯示，移植后早期感染的常見部位主要為呼吸道和口腔黏膜，占感染部位的73.0%，其次為消化道及肛周等部位，以單一部位為主，與大多數移植后所報道的感染發生部位的比例基本相近。呼吸道感染多與條件致病菌有關，而口腔及消化道黏膜炎的出現多與預處理的大劑量化療致消化道黏膜受損，引起胃腸道“屏障”作用的減弱和腸道細菌移行有關，是革蘭氏陰性菌感染的重要途徑，因而提示我們在預處理中做好口咽、胃腸黏膜的保護對減少移植后早期感染的重要性。盡管經過對感染部位的仔細尋找，仍有8.1%的患者發熱時仍無明確臨床感染病灶，這與國外文獻相似［4］，提示部分移植后感染具有隱匿性的特點。與文獻不同的是，本組患者均未出現導管相關的感染，可能與我們對導管嚴格的預防感染措施以及多數患者置管時間較短，多在出層流病房時拔除深靜脈置管有關。

在造血干細胞移植后早期的感染以革蘭氏陰性桿菌最常見，主要為綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷伯菌及其他腸科桿菌，而革蘭氏陽性菌感染最常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌。本研究中，共檢測出病原細菌21例次，其中革蘭氏陰性菌71.4%，陽性菌23.8%。血培養陽性14例中，革蘭陰性菌(銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌)為10例，顯示革蘭氏陰性菌感染敗血癥仍是移植后常見的感染，這與Williamson等［5］及國內［6］報道的造血干細胞移植早期感染革蘭氏陽性菌約占68%的比例不同。所檢出的革蘭氏陰性菌中以肺炎克雷伯菌為主，可能由于該細菌為條件致病菌，在人體抵抗力降低和免疫功能抑制時，容易侵入肺部和血液時引起嚴重感染和敗血癥。移植患者由于長期應用廣譜抗生素和粒細胞缺乏、免疫力低下，很容易繼發真菌感染，通常為念珠菌及曲霉菌感染。而本組患者中檢出真菌感染僅1例，這可能與所有患者均不同程度使用過氟康唑等有效的預防抗真菌藥有關。本組患者血培養的陽性率較低，可能與采集標本時機、樣本量以及采集標本前有抗生素使用史、厭氧菌及L-型細菌的特殊培養要求等多因素有關。

急性GVHD對感染的影響尚有爭議［7，8］，一般認為急性GVHD可引起皮膚、腸道等屏障的損傷，導致病原菌通過受損部位進入體內，而為治療GVHD使用免疫抑制劑又可能誘發或加重感染，因此早期預防GVHD的發生尤為重要。但本組患者中出現GVHD者的感染發生率與未發生GVHD者差異無統計學意義，除病例數少外，可能表明在早期感染方面，大劑量放化療和免疫抑制劑的應用可能是更重要的危險因素。

由于移植后早期感染具有感染部位隱匿、不易形成感染灶、病原體培養檢出率低、進展快和常有多重感染的特點，因此及時治療是診治的關鍵。一般來說，在患者出現感染癥狀時，首先考慮細菌感染，其次是真菌、病毒和其他特殊感染或不常見病原導致的機會性感染［9］。結合文獻并依據我院移植后早期感染病原菌仍以革蘭氏陰性菌為主的情況，我們在判斷患者為感染性發熱后，早期主要使用三代頭孢類聯合氨基糖苷類抗菌藥物，大部分患者獲得了較好療效，但仍存在少數患者不能有效地控制感染的情況，這些患者可能由于革蘭氏陰性菌受到殺滅，革蘭氏陽性菌相應增多從而引起感染。因此，在后期我們根據粒細胞缺乏患者抗感染降階梯療法的步驟，將能覆蓋大多數革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性菌的碳青酶烯類抗菌藥物作為經驗性用藥的首選，在治療過程中根據藥敏試驗及時調整選用有效抗生素，降低了敗血癥的發生及感染相關死亡，為移植成功提供了良好的保障。

移植患者的真菌感染早期往往癥狀不明顯，無特異體征，一旦出現真菌敗血癥則死亡率極高。因此臨床上要密切注意真菌感染的動向。我們的經驗是:中性粒細胞缺乏的發熱患者，應用廣譜抗生素5 d以上無效;肺部有可疑真菌感染的影像學證據者;以及長期使用廣譜抗生素及免疫抑制劑的患者出現口腔念珠菌感染或無原因的腹瀉時，即使沒有真菌感染的病原學證據也應高度懷疑合并真菌感染的可能。應及時加用抗真菌藥物治療，以免貽誤時機。本組患者中有16例在無真菌培養陽性結果情況下應用氟康唑等后體溫下降至正常。應強調在移植前使用預防性抗真菌治療的重要性，我們在所有移植患者中均使用氟康唑等預防性治療，取得較好效果。同時，我們觀察到本組病例首次感染均發生在白細胞重建之前，并與外周血中性粒細胞計數下降以及大劑量放化療后口腔黏膜潰瘍呈時間相關，這是由于移植的預處理，使免疫功能下降并破壞黏膜屏障，而移植后早期外周血粒細胞缺乏進一步降低機體抵抗力，從而導致在此期間易發生感染。因此保護黏膜屏障，積極促進造血功能恢復，也是控制感染的重要措施，我們在移植后加強患者的支持治療，用細胞因子刺激骨髓造血，縮短粒細胞缺乏期，積極成分輸血，加強口腔、肛周護理等措施，對控制感染有很大幫助。

目前，移植早期感染仍是造血干細胞移植后常見的并發癥。我們的研究表明，感染仍以革蘭氏陰性菌為主，而合理使用抗菌藥物、預防真菌感染等是防治移植后早期感染的重要措施。由于病例數的限制，我們的結論可能有一定的局限性，有待于進一步的多中心的前瞻性研究。

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