內鏡下氬離子凝固術治療上消化道疾病的臨床研究▲

潘志剛 蘇東星 肖 晨 陸才金 陳慶州 林敬楠

(廣西南寧市第二人民醫院消化內科，南寧市 530031)

胃食管息肉、疣狀胃炎、Barrett's食管、上消化道出血為上消化道常見疾病，傳統的治療有一定的療效，但效果不確切，且存在一定的并發癥和疾病復發情況。氬離子凝固術(argon plasma coagulation，APC)也稱為氬氣刀，為一種非接觸性電凝固技術，國內一些學者報道該技術在消化內科疾病中有較好的治療效果。我科2009年5月至2010年3月采用APC治療上消化道病變56例，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例患者，男42例，女14例，年齡16～68歲。其中上消化道息肉26例(胃息肉24例，食管息肉12例)，成熟型疣狀胃炎13例，Barrett's食管8例，上消化道出血14例(十二指腸球部潰瘍并出血8例，胃潰瘍并出血6例)。26例上消化道息肉均為多發息肉，其中直徑≤5 mm廣基或扁平息肉18例25枚息肉;直徑＞5 mm廣基或細蒂息肉8例22枚息肉。以上息肉、疣狀胃炎和Barrett's食管患者于治療前均已經病理檢查明確診斷，上消化道出血均經胃鏡檢查證實。

1.2 儀器設備 采用消化內鏡專用氬高頻氣刀和APC探頭(型號:YH300A，山東玉華電器有限公司生產)，APC裝置由高頻電能發生器、氬氣源及探頭、一根遠端陶瓷管口內裝鎢絲電極的屈式纖維管組成，內鏡是奧林巴斯140型電子胃鏡。

1.3 治療方法

1.3.1 息肉的治療 電子內鏡直達病變部位，在內窺鏡直視下操作。APC的功率一般選擇20～40W，氬氣流量2 l/min，治療時探頭置于病灶0.3～0.5 cm，每次凝固時間為1～3 s。對于直徑≤5 mm的廣基或扁平息肉、疣狀胃炎、Barrette食管者，采取經活檢孔道插入氬氣刀直接電凝治療;對于直徑＞5 mm的廣基或亞蒂隆起病變，為防止切除病灶組織殘留復發及術后出血，采取高頻電刀與氬氣刀序貫治療的方式，先以高頻電圈套切除，再以氬氣刀進一步灼除殘端組織。凝固次數取決于病變數目、部位及大小，一般以內鏡下灼除整個病灶為止。治療后病灶表面發白、發黃甚至黝黑樣改變，周邊黏膜腫脹充血，繼而出現組織固縮、塌陷表現。

1.3.2 疣狀胃炎的治療 在內鏡直視下，經內鏡鉗道插入氬離子凝固高頻電刀導管，導管伸出內鏡頭端，進行氬離子凝固治療，電凝后疣狀隆起且頂部呈白色凝固狀，病灶表面泛白、泛黃甚至出現黝黑樣變。

1.3.3 Barrett's食管炎的治療 在胃鏡直視下觀察齒狀線上方病灶，將氬氣刀導管經胃鏡活檢鉗孔道伸出鏡外約1 cm，從食管遠端至近端縱行或平行移動進行凝固治療，直至化生黏膜區域完全變為灰白色或部分炭化。

1.3.4 上消化道出血的治療 進鏡后先明確出血部位，視野模糊時先以生理鹽水沖洗，再用氬氣刀凝固創面出血組織，使局部組織凝固，形成黑色焦痂覆蓋出血部位，達到止血目的。

1.4 其他 操作過程中及治療完成后抽吸腸腔內氣體及煙霧，退鏡前觀察病灶處理情況，確認無黏膜下氣腫。術后根據疾病類型和并發癥分別給予制酸、抗幽門螺桿菌、抗炎、補液以及胃腸黏膜保護劑等處理。

2 結果

2.1 息肉治療效果 直徑≤5 mm的息肉19例22枚，經氬氣刀治療后3個月內復查，內鏡下病變全部消除;直徑＞5 mm的廣基或亞蒂、細蒂息肉7例，2例經1次治療后，3個月內隨訪復查內鏡，病變全部消除，5例經2次治療，病變消除。患者在治療過程中輕至中度腹痛、腹脹，多能忍受，不需使用止痛或解痙藥，1～2 d后腹痛消失。術后及隨訪1個月未見有治療后局部肉芽腫性息肉及穿孔等并發癥。

2.2 疣狀胃炎治療效果 13例患者共計23枚病灶，其中只需1次治療11例，需2次治療2例;治療1個月后回院行胃鏡復查發現原病灶已被正常胃黏膜代替。28例患者術中和術后出現胃脹氣，12例患者術后出現治療部位燒灼感、疼痛，經對癥處理后均好轉，全組均未出現出血、穿孔等嚴重并發癥。隨訪3～6個月，未見有復發病例。

2.3 Barrett's食管治療效果 8例經1次APC治療后治愈，2例經2次治療后治愈，所有病例于治療后3個月隨訪復查時未發生復發或殘留黏膜，2例于12個月后在原病灶處見新生黏膜島，病理證實復發。治療后3例感到劍突下或胸骨后隱痛不適，經抑酸治療后癥狀緩解，未出現食道穿孔、出血、感染等，隨訪期間未發現食管狹窄等并發癥。

2.4 上消化道出血治療效果 61例患者經APC治療后止血成功。12例病人治療后出現上腹疼痛，6例出現胃腸脹氣，對癥處理均消失;無黏膜下氣腫、穿孔等嚴重并發癥發生。

3 討論

氬氣是一種惰性氣體，其性能比較穩定，而且無毒無味、對人體無害，在高頻高壓作用下可以被電離成氬氣等離子體，這種等離子體具有極好的導電性，可連續傳遞電流。APC治療疾病的原理為:離子化的氬氣將高頻單極電流束傳送至靶組織，通過熱效應使組織凝固從而達到治療目的［1］。由于氬氣等離子體致密且均勻，治療時對靶組織無腐蝕性灼傷，操作中不接觸靶組織，不會發生探頭粘連，對神經和肌肉的刺激作用非常輕微;APC治療的凝固深度一般為0.5～3.0 mm，僅在淺層組織進行電凝，因而不容易發生病灶治療穿孔。APC治療時，當靶組織出現凝固脫水，導致局部電阻增大，氬離子流能自動避開已凝固部位而流向尚在出血或未充分凝固的部位，從而能夠自動“搜索”病變組織，限制凝固深度，達到淺表均勻作用的效果，一定程度上避免了因組織過度凝固而導致的穿孔風險［2，3］。

胃和食管息肉為上消化道常見病，過去使用內鏡下微波等治療，常常存在探頭粘連、灼傷組織和退鏡后出血等問題，這通常是因為微波探頭退出后，由于探頭與組織發生了粘連，容易撕傷治療部位而引起出血，并且治療的深度不易控制而導致治療效果不佳［4］。由于APC治療能夠控制凝固的深度，且凝固的深度一般較淺，很少破壞深層的組織，因此一般不易發生病灶穿孔等并發癥;其次，APC為非接觸性，治療時導管和探頭不與組織發生粘連，治療結束時收回導管探頭和退鏡時，不撕傷病灶組織，因而可較好地預防術后組織撕裂出血;APC治療過程可以持續進行，不需反復設置時間，導線不發熱，因而操作更簡單、方便，治療也更徹底。但APC治療時也存在一些問題，如由于APC導管與病灶距離較近，氬氣可經由治療處進入黏膜下層，從而容易造成黏膜下氣腫;治療過程中也因為產生氣體使患者產生腹脹感，嚴重者有腹痛表現［5～7］。本研究中，不論是直徑≤5 mm或＞5 mm的胃和食管息肉患者，均一次達到臨床治愈，且隨訪并無復發病例，表明該技術治療效果較好。對于Barrett's食管的治療，有研究發現APC治療后存在復發和殘留等問題，認為治療后的復發可能與APC使用的功率、聯合藥物的選用以及Barrett's病變的長度有關［8］。本研究中有2例治療后復發，這表明APC治療Barrett's食管的遠期療效還需進一步觀察。對于疣狀胃炎的治療，本組13例患者只需1次治療11例，需2次治療2例，且隨訪未見復發病例，提示該技術的治療效果好。同時我們也體會到，治療疣狀胃炎時，同時治療幽門螺桿菌感染對于提高療效和預防復發有重要的作用。

對于上消化道出血者，由于傳統高頻電刀的電極和出血創面之間只是一般消化道氣體，這種氣體成分較復雜，電流電離后產生的氣體電離效果差，因此電極和出血創面之間導電離子體濃度較低，從而影響電凝止血的效果［9］。而APC在電極和出血創面之間是由氬氣電離后形成的氬離子層，這些氬氣離子導電性較好，可將電極輸出的凝血電流持續傳遞到出血創面，因而能較好的電凝出血創面。因此，無論對點狀出血或大面積出血病灶，APC的止血效果都非常好［10］。本研究14例上消化道出血者均治療成功，且無嚴重并發癥發生。

總之，內鏡下采用APC治療胃食管息肉、疣狀胃炎、Barrett's食管、消化道出血等上消化道疾病，安全有效，操作簡便，并發癥少，值得臨床進一步推廣。

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