腹腔鏡在急腹癥中的應用

張學勇 郭朝普 賀文全 武 強

(山東省陽谷縣中醫院，陽谷縣 252300)

急腹癥是普通外科常見病和多發病，但由于起病急，病因復雜，做出正確診斷往往需要相對較長的時間，同時，部分患者臨床癥狀及體征不典型，臨床上采用超聲、CT、腹部平片和腹腔穿刺等輔助檢查仍無法明確診斷，增加了并發癥發生率和病死率。近年來，隨著腹腔鏡技術的普遍開展，為急腹癥的診治帶來了很大的幫助。2010年我院為生命體征平穩、診斷不明的61例急腹癥患者進行腹腔鏡探查和治療，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者61例，男性36例，女性25例，年齡12～68歲，平均38歲。開放性腹部外傷2例(均為刀刺傷)，閉合性腹部外傷6例，不明原因腹痛53例。均常規進行彩超、CT、腹部平片和腹腔穿刺檢查，均有局限性或彌漫性腹膜炎體征，生命體征平穩，均有手術探查指征。

1.2 手術方法 所有患者均行氣管插管全麻，在臍上緣或臍下緣取長約10 mm觀察孔，建氣腹，氣腹壓力維持10～12 mmHg。探查順序與剖腹探查原則相同。首先探查建立氣腹穿刺有無損傷，然后進行全腹腔觀察，根據術中所見，如腹腔積液、積膿、積血或消化液外溢及纖維附著等情況，多可發現病變來源，然后進行局部詳細探查，確定原發病灶。根據病變性質、部位和手術者所掌握的腹腔鏡技術，另作2～3孔為手術操作孔，決定進一步手術方案，腹腔鏡下不能完成手術時及時要中轉為開腹。

2 結果

61例急腹癥患者腹腔鏡探查后均明確診斷，其中6例脾破裂患者腹腔鏡探查確診后，因基層條件限制，中轉取肋緣下小切口切除脾臟外，其余病例均成功行腹腔鏡手術。診斷為單純性闌尾炎14例，化膿性闌尾炎11例，壞疽性闌尾炎3例，胃十二指腸穿孔9例，刀刺傷所致小腸腸壁漿膜破裂1例，刀刺傷貫通腹壁腹腔鏡探查無內臟損傷1例，異位妊娠9例，卵巢黃體破裂7例。手術時間40～138 min，平均75 min;術中出血10～180 mL，術后住院3～7 d。61例患者術后無戳孔感染及其他并發癥發生，全部治愈出院。

3 討論

急腹癥是外科病人就診的常見原因，早期診斷、及時治療是救治急腹癥的關鍵。急腹癥可以說是外科醫生棘手的問題，有臨床判斷困難和輔助檢查不能提供診斷依據等限制，有報道急診早期不能做出病因診斷的高達10.63%［1］。腹腔鏡在急腹癥的診斷和治療方面有著重要的作用，不僅具有創傷小、美容、恢復快的特點，并且對于提高診斷的準確性、降低誤診率，使病人及時地得到合理、有效的治療有很大的幫助，避免了一部分不必要的開腹手術，減少了由于診斷延誤所致的嚴重并發癥［2］。腹腔鏡對急腹癥的診斷率高，有資料表明，腹腔鏡在急腹癥的確診率可達98%［3］。對于腹腔鏡治療困難的，可指導術者確定中轉開腹的切口位置，并能決定手術方式及估計手術難度。

3.1 腹腔鏡在急性闌尾炎中的應用 急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，診斷大多不難，難在以闌尾炎為首發癥狀表現的其他疾病。麥氏切口是行闌尾切除的經典切口，但對于絕經前婦女的急性腹痛，很多癥狀與闌尾炎非常相似，開腹手術發現闌尾正常而難以全腹探查，很容易漏診，而腹腔鏡可進行全面的探查并治療。合并穿孔并發彌漫性腹膜炎是闌尾炎最嚴重的病理改變，傳統的開腹闌尾切除加腹腔沖洗引流并發癥較多，切口感染率可達30%［4］，給病人帶來痛苦。腹腔鏡闌尾切除以其創傷小、恢復快等優點得以廣泛開展。對于診斷不明者可進行全腹探查，可避免不必要的剖腹探查;對于穿孔性闌尾炎，避免了化膿性闌尾和膿液與切口的接觸，因腹腔鏡視野開闊，術中可將膿液吸凈、沖洗徹底，術后切口感染率和殘余膿腫發生率低。本組單純性闌尾炎14例，化膿性闌尾炎11例，壞疽性闌尾炎3例，于臍部作觀察孔，麥氏點上方2 cm及左下腹相當于麥氏點處作操作孔或取臍恥中點及麥氏點作操作孔，闌尾系膜、血管給予雙極電凝鉗電凝，用1號可吸收線與推結棒自做成圈套器，在闌尾根部進行雙重套扎，殘端黏膜給予雙極電凝，不做荷包縫合，不放引流管。對于化膿性穿孔闌尾炎或壞疽性闌尾炎，闌尾系膜可給予絲線結扎，必要時殘端給予“8”字縫合包埋，沖洗腹腔后放置腹腔引流管引流。對于闌尾炎癥嚴重、無法游離者不應勉強，根據探查情況選擇合適切口，及時中轉開腹。

3.2 腹腔鏡在胃十二指腸潰瘍穿孔中的應用 急性胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見急腹癥之一，絕大多數均需手術治療。1990年Mouret首次報道了腹腔鏡消化性潰瘍修補術［5］。根據病史、臨床表現、腹部X線片檢查等，診斷往往不困難，但有部分病人缺乏典型潰瘍病癥狀，腹腔鏡技術對于提高診斷的準確性、降低誤診率，使病人及時得到合理、有效治療有很大幫助。本組有9例急性胃十二指腸潰瘍穿孔，均行腹腔鏡下穿孔修補術，其中2例術前診斷不明，術中探查證實為胃潰瘍幽門部穿孔。術前常規放置胃管、尿管，術中顯露穿孔位置，穿孔邊緣取病理活檢，確定為胃十二指腸潰瘍穿孔后，給予0/2可吸收線全層間斷縫合2～3針，外覆蓋大網膜固定;沖洗腹腔后，放置腹腔引流管引流。隨著治療潰瘍病藥物的進展，H2受體阻斷劑、抗幽門螺桿菌和質子泵抑制劑等藥物的使用，潰瘍病治療效果顯著，潰瘍穿孔修補適應證已放寬。從本組結果來看，腹腔鏡手術時間短、手術創傷小、恢復快，且療效滿意，顯示了微創外科的優越性，是目前適于治療消化性潰瘍穿孔的手術方法。對于術前診斷不明的急腹癥患者，腹腔鏡探查明確診斷后手術，避免了盲目開腹［6］;但對于胃后壁穿孔的診斷治療，因器械操作困難有一定的局限性，不易實施，對高度懷疑而又找不到病灶的患者應及時中轉開腹，以免造成不必要的損傷。

3.3 腹腔鏡在腹部外傷中的應用 腹部外傷是外科常見的急腹癥之一，此類創傷病情緊急、危重，給診斷和治療帶來了困難，誤診、漏診或急救程序不當均可能導致不良后果。本組腹部刀刺傷其中1例貫通腹壁，行腹腔鏡探查，腹腔內臟器無損傷，放置腹腔引流管結束手術。另1例刀刺傷為腸壁漿膜裂傷，行腹腔鏡下修補術。閉合性腹部外傷6例，為車禍和高處墜落傷，腹腔鏡探查證實為脾破裂，因基層條件限制，取肋緣下小切口開腹行“脾切除術”，關閉切口后重建氣腹，徹底沖洗腹腔，并放置腹腔引流管。有學者認為，由于脾破裂后腹腔內積血造成手術術野不清，完全腹腔鏡下脾切除要求高，需要中轉開腹［7］。腹部外傷的診斷和早期治療是關系到預后的直接因素。尤其能否早期診斷有無實質性臟器破裂出血或腹部空腔臟器破裂，是影響治療方式和效果的關鍵因素。本組病例血流動力學穩定，無手術禁忌，通過腹腔鏡探查而及時明確了診斷并治療，免除不必要的剖腹探查，需要開腹時有助于選擇合適的切口。雖然腹腔鏡檢查為難以排除腹部臟器損傷的患者提供了有效的診斷和治療手段，但腹部創傷中腹腔鏡探查最大的惡果是漏診損傷［8］，所以腹腔鏡在腹部創傷中探查，需要成熟的技術和經驗。

3.4 腹腔鏡在急性婦科疾病中的應用 婦科急癥起病，有時難以及時做出診斷而影響治療。癥狀體征嚴重時，如果不及時處理會給患者帶來極大危害甚至危及生命，開腹手術創傷大、出血多、恢復慢、住院時間長，部分早期病例手術指征不強，保守治療易延誤最佳治療時機。腹腔鏡可及時明確診斷并早期手術治療。本組病例異位妊娠9例、卵巢黃體破裂7例，均早期腹腔鏡探查明確診斷，于臍部作觀察孔，右側麥氏點及左側相當于麥氏點處作為操作孔，請婦科醫生給予治療處理。

綜上所述，腹腔鏡在急腹癥中的應用安全有效，提高了診斷的準確性，降低了誤診率，使病人及時地得到合理、有效的治療。急腹癥腹腔鏡手術的實施和成功率，是衡量腹腔鏡手術水平的指標之一，相信隨著腹腔鏡的普及，技術的進步，經驗的增多，腹腔鏡在急腹癥中的應用會越來越廣泛。

［1］ 劉祥俊，陳崇寬.急性腹痛1 609例的診療分析［J］.廣西醫學，2009，31(8):1160.

［2］ 鄭民華.腹腔鏡在腹部非膽囊手術中的應用［J］.中國實用外科雜志，2004，24(1):29.

［3］ 徐大華.腹腔鏡在急腹癥診斷中的應用現狀［J］.中國實用外科雜志，2003，23(7):441.

［4］ 王吉甫.胃腸外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:977.

［5］ Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of penforated peptic ulcer［J］.Br J Surg，1990，77(9):1006.

［6］ 李 波，胡三元，亓玉忠，等.腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的應用體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4):203.

［7］ 黃 升.腹腔鏡在外科急腹癥的應用［J］.微創醫學，2006，1(3):210－212.

［8］ 胡三元主譯.Zucker K著.腹腔鏡外科學［M］.第2版.濟南:山東科學技術出版社，2006:104.