腹腔鏡治療急性結石性膽囊炎46例臨床分析

龐國富 鄭達斌 林正友 謝乃勝

(1廣西東興市人民醫院普外科，東興市 538100;2廣西欽州市第一人民醫院普外科，欽州市 535000)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創傷小、手術時間短、疼痛少、恢復快、住院時間短等優點，已成為治療膽囊良性疾病的首選術式，是治療結石性膽囊炎的“金標準”［1］。我院2008年1月至2010年12月對46例急性結石性膽囊炎患者行LC治療，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者46例，男18例，女28例;年齡25～68歲，平均(43.5±4.5)歲;發病時間3 h～5 d，其中術前發作＜72 h者26例(56.5%)，≥72 h者20例(43.5%)。全部患者均有右上腹或劍突下疼痛，體溫37.5℃～39.5℃，26例有右上腹腹膜刺激征，6例可觸及腫大膽囊。本組患者白細胞計數均＞10×109/L;15例患者總膽紅素升高，其中直接膽紅素10～32 μmol/L;17例丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶及堿性磷酸酶升高。B超檢查示膽囊腫大，膽囊壁有不同程度增厚，囊內單發結石16例，多發結石30例，膽囊周圍積液6例。本組患者均符合文獻［2］診斷標準，并經B超、CT檢查排除膽總管結石。

1.2 手術方法 氣管插管靜脈復合麻醉，頭高腳低左側臥位，常規四孔法行 LC建立 CO2氣腹，腹內壓維持在12～14 mmHg。腔鏡器械穿刺進入后常規探查腹腔，評估膽囊炎程度與周圍粘連情況。膽囊腫大、張力較高、抓持困難者，常規于體部減壓抽吸膽汁，在膽囊三角區緊貼膽囊壺腹部開始分離，盡量用分離鉗或分離棒鈍性分離，辨清膽囊頸、膽囊管、肝總管及膽總管的解剖關系后，上鈦夾切斷膽囊管。如膽囊三角廣泛粘連，“冰凍樣”改變，稍加分離出血較多者，可行膽囊大部分切除術，或采用從膽囊底部分離的逆行切除膽囊方法［2］。膽囊動脈上鈦夾后切斷或電凝切斷，切除膽囊后電凝膽囊床止血，沖洗手術野，檢查解剖關系，放置引流。本組2例患者因嚴重炎癥水腫或粘連使解剖不清中轉開腹。

2 結果

44例(95.7%)成功行LC，其中順行切除26例，逆行切除10例，順逆結合切除4例，膽囊大部分切除4例;中轉開腹2例(4.3%)。LC手術時間35～145 min，平均(53.5± 10.6)min;術中出血35～105 mL，平均(50.3±5.8)mL;術后住院時間4～10 d，平均(5.5±1.5)d。本組患者均無膽管損傷、術后出血及膽漏、腹腔內臟器損傷等并發癥發生。術后病理診斷為膽囊結石，其中20例膽囊壁呈急性蜂窩織性病變，16例膽囊壁呈化膿性病變，10例膽囊壁呈壞疽性病變。術后隨訪1～12個月，平均6個月，患者均康復，未再出現膽囊炎的癥狀與體征。

3 討論

3.1 手術時機 文獻［3，4］指出，膽囊及膽囊三角區的組織病理學改變程度與急性膽囊炎的發病時間直接相關。急性膽囊炎初起時(72 h內)，因膽囊管梗阻致膽囊內壓升高，引起膽囊黏膜充血、水腫和滲出增加，膽囊壁水腫增厚。若此時手術，膽囊僅是輕度充血、水腫，周圍粘連疏松，容易分離，膽囊三角區解剖結構清晰，膽囊管和膽囊動脈較易分離，膽囊與肝床界限清楚。呂西等［5］認為，膽囊急性炎癥在72 h以內，膽囊壁只有水腫充血而局部粘連疏松，膽囊三角區結構疏松結締組織水腫而更易分離顯露，膽囊壁漿膜下疏松組織水腫反而使膽囊壁與肝床更易剝離。Papi等［6］對多家醫院的資料進行了多中心Meta分析，結果提示，急性膽囊炎早期手術不僅不會增加手術并發癥和死亡率，而且可以縮短住院時間，減少住院費用。顯然，術前發作時間在72 h以內是急性結石性膽囊炎行LC治療的最佳時機［7］。隨著炎癥加重，纖維滲出物的增加，膠原的機化，纖維性粘連廣泛，造成膽囊三角的正常解剖關系難以辨認，給LC操作造成困難。如果病情繼續惡化，膽囊甚至發生壞疽或穿孔，則LC難以完成［8］。本組術前發作時間＜72 h的26例患者采取順行法切除膽囊，術中操作容易和順利。而術前發作時間≥72 h的20例患者，均是采取逆行或順逆結合以及膽囊大部分切除方法，其中2例中轉手術。提示術前發作時間越長，膽囊炎癥病變越重，LC手術操作越困難。

3.2 手術要點 暴露膽囊、解剖膽囊三角及正確處理膽囊三角內結構是急性膽囊炎行LC成功的關鍵。總的原則是“寧傷膽囊，勿傷膽管”。術中遇膽囊三角區粘連嚴重，分離時應注意［1］:①分離粘連應在有張力牽引下緊靠膽囊壺腹部進行，操作輕柔，采用鈍性分離法，避免盲目電凝、電切;②在分離膽囊壺腹部和解剖膽囊三角時常有水腫液外滲，可使用沖洗器頭端邊鈍性分離，邊反復沖洗，以保持視野清晰;③膽總管、肝總管、右肝管與膽囊壺腹間形成無間隙粘連，可在膽囊壺腹與膽囊管交界處切開漿膜，用分離鉗在膽囊管上方分離，顯示膽囊三角。若仍無法顯露膽囊管時，可采用逆行切除膽囊的方法。由于患者個體的因素，膽囊管的粗細和長度解剖變異較大，在顯露、處理時也要注意:①膽囊管與膽囊壺腹交界部的四周必須充分游離，若未能顯示“三管一壺腹”，在對膽囊管實施鉗夾處理時，膽囊管與肝總管相匯處的上方應是空虛的間隙(意味著肝總管未在其中);②膽囊管夾閉后，一律剪斷，避免因熱力灼傷肝外膽管;③膽囊管明顯增粗，直接處理困難時，可逆行切除膽囊，圈套器結扎處理。此外，膽囊動脈的走行和分支解剖存在變異時，切忌處理了一支而忽視了另外的分支，尤其對膽囊動脈不宜“骨骼化”，以免血管組織少，鉗閉不牢固;分離膽囊床遇有較大血管分支時，也應上夾止血，特別是在膽囊三角內無膽囊動脈主干時更需如此。

3.3 對術者的要求 隨著腹腔鏡設備的不斷更新、醫師技術的不斷提高以及經驗的不斷累積，LC的適應證逐漸擴大。對于具有相當經驗且技術嫻熟的醫師而言，對有多次上腹部手術史、萎縮性膽囊炎、膽囊管結石嵌頓、急性或反復發作的膽囊炎等情況的患者亦可成功進行LC治療［1，2］。LC手術能否順利完成，關鍵取決于醫師的技術水平及其對復雜情況及不可預知風險的處理能力。因此，LC手術醫師必須熟悉腹腔內各臟器的解剖關系、肝外膽管血管的正常解剖關系及常見變異類型，必須具有豐富的開腹膽囊切除術經驗，且經過嚴格的內鏡手術規范化訓練，具有相當熟練的LC操作技術。筆者的體會是，基層醫院要順利開展此項手術，在開展初期宜和上級醫院進行技術協作，應由上級醫院經驗豐富的專家指導操作，確保LC手術初期的安全性。筆者所在醫院為基層醫院，雖然開展LC時間不長，但嚴格進行質量控制，有上級醫院專家把關指導，最大限度地提高了手術的成功率和安全性。

［1］ 秦鳴放.腹部外科腹腔鏡與內鏡治療學［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:9－14.

［2］ 鄒聲泉.膽道病學［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:314－334，485－492.

［3］ 巴明臣，毛靜熙，陳訓如，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術方法［J］.中華肝膽外科雜志，2002，6(5):388－389.

［4］ 張庭澍，羅 蓬，曹 云，等.腹腔鏡膽囊切除術1628例報告［J］.微創醫學，2009，4(2):152－153.

［5］ 呂 西，許小東，李徐生，等.腹腔鏡手術治療急性化膿性膽囊炎:附156例報告［J］.中國微創外科雜志，2009，9(4):346－347，357.

［6］ Papi C，Catarci M，D'Ambrosio L，et al.Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis:a meta-analysis［J］.Am J Gastroenterol，2004，99(1):147－155.

［7］ 王忠振.腹腔鏡治療急性結石性膽囊炎215例［J］.中國現代普通外科進展，2010，13(8):64－65.

［8］ 徐長青，葉 麗.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎60例［J］.中國實用醫藥，2010，29(5):121－122.