正畸治療中防釉質(zhì)脫礦黏接技術(shù)的應(yīng)用進展

廖烈卡

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院口腔科，南寧市，530022)

近年來，隨著各種固定矯治器以及相關(guān)技術(shù)的推廣應(yīng)用，托槽直接黏接技術(shù)因其便利性和高效率而被廣泛而迅速地應(yīng)用于正畸固定矯治，并成為正畸臨床治療的重要環(huán)節(jié)之一，也是口腔正畸治療技術(shù)進步的明顯標志。同時，由此帶來的釉質(zhì)脫礦問題也備受關(guān)注［1］。在正畸固定矯治中，釉質(zhì)脫礦是最常見的并發(fā)癥之一，其對釉質(zhì)所造成的不可逆的損害是口腔正畸醫(yī)師最擔憂的問題［2］。本文擬就正畸防釉質(zhì)脫礦黏接系統(tǒng)近年來的應(yīng)用和發(fā)展作一綜述。

1 正畸黏結(jié)劑的分類及牙釉質(zhì)表面處理

正畸黏接材料按應(yīng)用類型可分為復合樹脂類和水門汀類。其中復合樹脂與牙釉質(zhì)的黏接力在所有正畸黏接材料中是最強的［3］。復合樹脂類按固化類型又可分為化學固化復合樹脂和光固化復合樹脂。

Buonocore于上世紀五十年代最早提出用磷酸處理牙釉質(zhì)表面，以改善樹脂修復材料對牙釉質(zhì)的黏結(jié)，經(jīng)過多年的不斷完善，形成了磷酸水溶液預處理的牙釉質(zhì)酸蝕技術(shù)［4］。釉質(zhì)黏結(jié)的主要原理是:用酸蝕處理使牙釉質(zhì)表面轉(zhuǎn)化為多微孔的粗糙表面，再涂上黏結(jié)劑，使其滲入牙釉質(zhì)表面的多微孔結(jié)構(gòu)中，原來堅硬的牙齒組織移出的礦物質(zhì)即被黏結(jié)劑所取代，隨后在形成的孔隙中產(chǎn)生微機械鎖合作用。牙釉質(zhì)黏結(jié)劑產(chǎn)生黏結(jié)力主要在黏結(jié)劑－牙釉質(zhì)界面［5］。

2 化學固化復合樹脂黏結(jié)劑的性能和應(yīng)用

傳統(tǒng)的化學固化復合樹脂黏接劑一般作用時間為1.5～2.0 min［6］。托槽周邊常常殘留少許黏接劑，又由于黏接前牙釉質(zhì)酸蝕范圍多大于托槽，托槽周邊釉質(zhì)較為粗糙，為致齲菌的附著創(chuàng)造了有利條件，使牙面受侵蝕的可能性增大［7］。此外，由于固定矯治器在口腔中存放時間比較長，在形成良好牙釉質(zhì)固位型的同時，也會引起牙釉質(zhì)表面脫礦，在托槽周圍出現(xiàn)齲損［8］。針對固定矯治器在矯治過程中對牙齒有脫礦的損害，對矯治前和矯治中可能的危害因素如酸蝕時間、牙面氟化處理、口腔衛(wèi)生宣教、定期牙面的清潔等充分預測和控制，均可減少固定矯治患者牙齒脫礦的發(fā)生。

3 光固化復合樹脂及其黏結(jié)處理劑的性能和應(yīng)用

光固化正畸黏接劑是一種新型的黏接系統(tǒng)，具有良好的生物相容性，其黏接性能符合臨床正畸黏接的要求。而且，其黏接強度與化學固化黏接劑接近，具有較低的臨床托槽脫落率，能夠為臨床醫(yī)生提供充足的時間調(diào)節(jié)托槽的位置，因而在臨床正畸黏接中的應(yīng)用越來越廣泛［9］。

傳統(tǒng)光固化樹脂黏接處理劑的主要成份分為處理劑(primer)和黏接劑(paste)兩大部分，其處理劑為37%磷酸酸蝕，需要隔濕吹干，在濕性條件下，黏接強度將大大減低。近年來，先后出現(xiàn)了幾種新型處理劑:如防水性處理劑，具有親水作用，酸蝕處理后的釉質(zhì)表面無需吹干隔濕。有的已將處理劑和黏結(jié)劑的功能合二為一，如Transbond XT自酸蝕處理劑，具有自酸蝕及黏結(jié)性能，并且在濕性條件下，其黏接強度仍符合臨床黏結(jié)的要求。

光固化復合樹脂是由有機樹脂基質(zhì)和經(jīng)過表面處理的無機填料以及引發(fā)體系組合而成［10］。其內(nèi)填料顆粒一般較細小，分布密集均勻，且釉質(zhì)保護劑中含有少量石英充填物，能減少咀嚼、刷牙時的磨耗，減少釉質(zhì)脫礦，可較長時間保持表面光潔度，有效提高正畸托槽的黏接質(zhì)量［7］。近年來，出現(xiàn)了一種流動樹脂，具有較高的黏性和黏接強度，同時還可以緩慢釋放氟離子，有防齲作用，處理的釉質(zhì)表面無需再涂其他處理劑和黏結(jié)劑，使臨床操作更加簡便［11］。

應(yīng)用使用光固化復合樹脂黏結(jié)劑，可參考咬合關(guān)系、牙模型及曲面斷層片，完成托槽準確定位后，充分刮除多余的黏接劑，清潔易堆積、吸附細菌的粗糙區(qū)后，才固化黏接劑，其操作時間可自行控制。

采用窩溝封閉劑(也是一種流動樹脂)可以治療釉質(zhì)表面進行酸蝕所導致的釉質(zhì)損壞－包括釉質(zhì)溶解或釉質(zhì)缺失。一些學者的臨床試驗結(jié)果表明:在唇面應(yīng)用光固化樹脂封閉劑能降低脫礦化率達13%，并且不影響托槽結(jié)合強度。此外，結(jié)合失敗的位置多發(fā)生在沒有封閉劑的樹脂釉質(zhì)界面。有學者提出應(yīng)進一步開發(fā)能夠提供更多的釉質(zhì)保護而不影響托槽結(jié)合強度的新材料［12］。

目前，光固化樹脂黏接劑大多是國外生產(chǎn)的，包括Transbond XT、Light-bond，KurasperF、Variglass VLC等。近年國內(nèi)同濟大學研制了一種新型單組分光固化黏接劑，其力學性能和超微結(jié)構(gòu)與目前國內(nèi)廣泛采用的京津黏接劑相似［13］。

4 氟化物在治療中的作用

氟化物具有降低牙釉質(zhì)溶解度、促進牙釉質(zhì)再礦化、抑制菌斑內(nèi)細菌活性及增強釉質(zhì)防脫礦能力等特性。正畸過程中局部應(yīng)用氟化物可以有效預防牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)生［14］。目前正畸治療中使用的氟化物或含氟黏結(jié)劑主要有:

4.1 氟保護漆 其主要成分為0.1%的雙氟硅烷，可局部涂抹于牙面，形成氟磷灰石樣物質(zhì)，沉積于釉面，從而增加釉質(zhì)的防脫礦能力。有學者對286例固定正畸患者采用氟保護漆托槽邊緣封閉，牙釉質(zhì)脫礦發(fā)生率明顯降低［15］。

4.2 含氟黏結(jié)劑 可分為以下幾種類型:①玻璃離子黏固劑:可長期有效緩慢地釋放氟離子，預防釉質(zhì)脫礦［16］。傳統(tǒng)的玻璃離子黏接強度較低，不能滿足正畸需要，而經(jīng)改進的樹脂加強型玻璃離子黏固劑的黏接強度也明顯提高［17］。②含氟樹脂黏結(jié)劑:它是在復合樹脂中加入適量氟化物。通過氟離子的緩慢釋放，防止釉質(zhì)脫礦。然而 Ghani等［18］的體外研究實驗表明:含氟樹脂黏結(jié)劑的氟化物釋放很快，8 d后基本和普通樹脂黏結(jié)劑無明顯差異。另外，有學者研究表明，與普通樹脂黏結(jié)劑相比，含氟樹脂黏結(jié)劑的釉質(zhì)脫礦發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義［19］。

5 光固化樹脂加強型玻璃離子黏結(jié)劑在正畸治療中的應(yīng)用

1994年，George V.Newman將玻璃離子黏接劑與光固化樹脂結(jié)合起來，成為強化型黏結(jié)劑，應(yīng)用于臨床正畸黏接。這種光固化樹脂加強型玻璃離子黏接劑在黏接時無需隔濕吹干，即使在有唾液污染的情況下，也能產(chǎn)生足夠的黏接強度。在未經(jīng)酸蝕處理的牙釉質(zhì)表面進行黏接，其黏接強度會降低三分之一至二分之一，但仍能滿足臨床需要。另外，這種黏接劑還能夠長期地吸收和釋放氟離子，并且能從唾液和食物中重新吸收氟離子，從而有效地預防牙釉質(zhì)脫礦及白堊化損害。目前用于臨床治療的光固化樹脂加強型玻璃離子黏接劑主要為Fuji ortho LC［19］。樹脂加強型玻璃離子黏固劑的黏結(jié)強度與臨床普遍使用的京津釉質(zhì)黏合劑的黏結(jié)強度相近，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。樹脂加強型玻璃離子黏固劑可以替代復合樹脂黏結(jié)劑，能夠滿足臨床需要。

6 未來黏結(jié)系統(tǒng)的發(fā)展趨勢

展望未來，黏結(jié)劑的發(fā)展趨勢是以開發(fā)含玻璃離子組分的黏結(jié)劑為主，有長期釋放氟離子功能的黏結(jié)劑也將得到廣泛地應(yīng)用廣，具有抗菌性或降低微生物活性的黏結(jié)劑也可能被采用，抗微生物涂層可能會作為一種預防性方法而被引入。正畸黏結(jié)劑的快速發(fā)展，將不斷地充實現(xiàn)代口腔正畸學的理論與實踐，促進口腔正畸治療技術(shù)的繁榮與進步。

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