輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石32例報告

梁英學 藍志相

(1廣西德保縣人民醫院泌尿外科，百色德保縣 533700;2廣西區人民醫院泌尿外科，南寧市 530021)

2010年4月至2011年3月我院應用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石32例，效果滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男性20例，女性12例，年齡14～62歲，平均42.5歲;單側輸尿管結石28例，雙側輸尿管結石4例，輸尿管中段結石13例，輸尿管下段結石19例;結石大小8～17 mm;體外震波碎石術(ESWL)失敗4例。術前均行血常規、尿常規、凝血四項、肝功能、腎功能、胸片、心電圖、腹部X線平片、靜脈腎盂造影和B超等檢查。尿路感染者術前應用抗生素治療。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉，取截石位，常規消毒、鋪巾。應用Wolf牌硬性輸尿管鏡8/9.8F、國產Mcc液壓灌注泵作水壓擴張。男性患者首先提起陰莖使鏡體達精阜后再將陰莖和鏡體轉為水平，在灌注泵水壓作用下使后尿道沖開，同時將鏡體進入膀胱;女性患者用左手手指分開小陰唇，確定尿道外口后，直視下將輸尿管鏡插入膀胱。輸尿管鏡下觀察膀胱內情況和雙側輸尿管開口情況，包括開口大小、位置。向患側輸尿管口置入斑馬導絲，采用上挑法、旋轉法沿導絲置入患側輸尿管，窺見結石后用氣壓彈道探針插入輸尿管鏡，直視下進行碎石至3 mm以下，較大結石用取石鉗夾出放入膀胱，日后讓患者自行排出。術后留置尿管2～3 d，安置F5雙J管1個月，應用抗生素預防感染。

1.3 結果 本組32例患者手術時間22～47 min，平均36 min，住院時間3～6 d，術后無發熱、明顯血尿及感染，拔雙J管2周后復查，結石排凈，無殘留。

2 討論

對于輸尿管結石，目前仍認為ESWL為首選治療方法，但結石的部位、大小及停留時間長短等因素均對ESWL治療效果產生一定的影響。相比之下，經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術對X線陰性結石，直徑＞1 cm且在輸尿管停留時間長的結石、雙側輸尿管結石及單側多發性結石的療效明顯優于ESWL，尤其在輸尿管中下段結石的處理上，因操作相對容易，成功率高，而且并發癥發生率低，其優越性表現十分突出。許多醫院把輸尿管鏡氣壓彈道碎石術作為輸尿管中下段結石治療的首選方法［1］。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是90年代初應用于臨床的泌尿外科腔內碎石新技術，其原理是用壓縮氣體產生能量驅動碎石機手柄內的子彈體，子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎［2］。它具有能量傳遞中不產生熱力，不會出現熱損傷，碎石效力強，時間短，操作簡便，經濟耐用。應用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石的技術關鍵是術中如何插入輸尿管鏡及如何有效地進行腔內碎石。我院開展輸尿管鏡氣壓彈道碎石術以來，筆者體會如下:①對于結石＜6 mm的患者，首先采用藥物療法或ESWL術治療，結石＞6 mm且在輸尿管中下段停留時間長的患者進行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療，所有患者必須做好各種術前準備。②輸尿管鏡較其他窺鏡視野小，操作空間小、細致、輕柔、熟練的操作是手術成功的關鍵［3］。輸尿管鏡進鏡技巧是頭高腳低位，在斑馬導絲引導下采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡至輸尿管［4］。初學者90%進鏡困難，熟練者約20%進鏡不順利，采用“上挑式”入鏡可減少損傷，提高置鏡成功率，切忌強行入鏡。③遇到扭曲輸尿管要弄清扭曲的部位、成角大小、扭曲原因。扭曲為輸尿管收縮引起者，待收縮蠕動波過后再推鏡;扭曲為呼吸引起者，讓患者減慢呼吸，助手在臺下用手上托腎臟再進鏡;腎積水引起者，先插導管到腎盂，放出積水再進鏡。一般讓患者頭低腳低位，健側大腿放低有利于操作。④入鏡后，在視野清晰情況下，停止灌注泵或減少灌注泵水流量，以防結石上移。⑤碎石時探針不宜直接對準結石下端，而是對準側面碎石，側擺輸尿管鏡，將結石抵于輸尿管壁再碎石。⑥結石要擊碎為3 mm以下，較大碎石可用輸尿管鉗夾出，較小碎石不用處理，術后留置雙J管，有利于小碎石排出及起到內引流作用，避免反復進鏡引起損傷。⑦結石合并息肉時，息肉可不用處理，因在消除結石的刺激后，大部分息肉會逐漸消失［5］。⑧退鏡時感到阻力太大，難于拔出，勿用力硬拔，可能是輸尿管痙攣所致［6］，待輸尿管痙攣完全松解后再拔出鏡體。⑨泌尿系感染是腔內泌尿外科手術后常見的并發癥，要積極做好防治。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石，有著不可替代的優越性，相較其他方法具有更高的碎石成功率及結石排凈率，值得推廣應用。

［1］ 高振利，劉運祥.泌尿外科微創手術操作與技巧［M］.北京:人民衛生出版社，2009:146.

［2］ Kostakopoulos A，Stavropoulos NJ，Picramenos D，et al.The Swiss Lithoclast:an ideal intracorporeal lithotripter［J］.Urol Int，1995，55(1):19－20.

［3］ 吳天俊.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管下段結石的療效比較［J］.微創醫學，2009，4(5):521－522.

［4］ 李中興，魏雪棟.輸尿管鏡下鈥激光術治療并發息肉的輸尿管結石療效觀察［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，4(23):276－277.

［5］ 徐 偉，劉成信.輸尿管硬鏡結石鈥激光治療輸尿管結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，12(12):122－123.

［6］ 李 遜，曾國華，陳文忠，等.輸尿管鏡術嚴重并發癥原因分析和處理體會［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(6):431.