關節鏡下行膝關節內大游離體取出術25例臨床分析

許 峰 張中興

(廣西柳州市柳鐵中心醫院骨三科，柳州市 545007)

膝關節內游離體是由于各種病變原因出現在關節腔內的游離物體，是造成膝關節功能紊亂的常見原因之一。一般首選通過膝關節鏡取出游離體，但對某些大的游離體(直徑＞1.5 cm)，鏡下直接取出有一定難度。我院1998年1月至2010年7月在關節鏡輔助下，對25例膝關節內的大游離體病例，通過游離體體表定位直接切開取出，取得良好效果，現介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例患者，男14例，女11例，年齡37～64歲，平均54歲。左膝11例，右膝14例。病程最短3個月，最長12年，平均6.4年。25例均有關節疼痛癥狀，15例有關節彈響及交鎖病史，18例X線可見鈣化影，其中12例位于髁間窩，其中合并小游離體2例;2例位于后關節囊;4例位于髕上囊，其中合并小游離體1例;11例關節伸屈受限，6例主訴曾觸及移動性硬塊。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，患膝屈膝位垂放于手術床邊置于術者雙膝間，經膝外上或內上入口置入水管擴充關節腔，膝前內、前外側入路置鏡檢查，進一步明確關節內伴隨傷病，明確游離體所在的部位及大小，進而確定整體治療方案［1］。①對同時合并軟骨、半月板、滑膜損傷或存在小游離體者，先行處理，最后取出大游離體。若大游離體的存在影響術中操作視野者，可先行取出。②大游離體位置固定者，若位于髁間窩，可直接延長關節鏡入路切口取出;若位于髕上囊，體表可以直接捫及者，體表固定后做小切口取出。③大游離體位置不固定者，先通過鏡下鉗夾固定，待靠近體表后，再通過小切口取出。

2 結果

本組病例中游離體數目1～2塊不等，大小在1.5～3 cm之間，形狀各異(片狀、塊狀、橢圓形、桑椹樣等)。全部病例的游離體均取出，無術中并發癥發生，均獲得隨訪，隨訪時間3～24個月，關節內紊亂癥狀(交鎖、異物感、疼痛等)緩解。

3 討論

3.1 游離體的來源及其分類 游離體可來源于近關節部位骨折、脫位所引起的骨軟骨損傷、剝脫性骨軟骨炎、滑膜炎癥、軟骨病、滑膜腫瘤、滑膜軟骨瘤病、骨關節病、關節內手術后骨及軟骨組織殘留形成等［2］。按其組織構成分類可分為骨軟骨性游離體、軟骨性游離體、纖維結締組織性游離體。

3.2 游離體取出方法 傳統直接切開關節取游離體具有很大的盲目性，切開后常因游離體位置改變，不得不擴大切口，增加組織損傷，術后易產生關節粘連，給關節功能的恢復造成不利影響［3］。同時，直接切開取出難以對同時可能伴有滑膜、半月板、軟骨之病變者進行檢查和處理，手術效果難以滿意。

3.3 關節鏡下手術方法 目前臨床上用于膝關節游離體關節鏡下手術取出的方法有:①沖洗吸引法:適用于游離體較小，能夠通過膝關節鏡外套管沖洗吸引取出。②直接鉗夾取出法:置鏡明確游離體的部位、大小后，關節鏡直視下將游離體直接鉗夾，通過手術入路或擴大切口取出。③切碎取出法:術中將難以直接取出的大游離體以髓核鉗逐步咬碎后分塊取出［4］。沖洗吸引法難以取出大游離體，直接鉗夾取出法對某些游離體距離膝關節鏡入口較遠者(如髕上囊的病例)，有可能增加軟組織損傷，且取出過程中有游離體脫落走失的可能，切碎取出法會導致游離體數目增加，游離體碎塊并非全部都能鉗夾或沖洗取出，碎塊散落游離在關節腔內，有些會移動到很隱蔽不易尋找和取出的部位導致碎塊殘留［5］。

3.4 本手術方法的優點 綜合傳統膝關節鏡游離體取出方法，我們采用膝關節鏡下定位固定、體表切開取出的手術方法取出大游離體，取得了良好的效果。該手術方法先采用鏡下定位固定，避免直接切開后因游離體位置改變而難以定位及取出的盲目性，且取前可通過膝關節鏡對整個關節腔進行全面檢查，可以針對具體病變情況進行相應處理。而與關節鏡下直接取出比較，我們通過鏡下定位固定后，如髁間窩的游離體，多通過手術入路可直接擴大切口取出，而髕上囊的游離體，如通過手術入路擴大取出，操作過程中難免會對膝關節軟組織和膝關節關節面軟骨造成不必要的醫源性損害;故固定后，自體表最接近部位做小切口取出，最大程度地避免了軟組織和關節面軟骨損傷的可能。

3.5 操作要點 盡管膝關節鏡直視下取游離體有許多優點，但掌握不好也可能出現游離體逃逸及其他操作困難，在該組病例的處理中，我們總結了以下手術技巧，取得了良好的效果:①按先小后大、先移動后固定、先見先取的原則處理游離體，可以最大程度地避免了移動性強的漂浮游離體的逃逸。②對某些體積較大或形狀不規則，鏡下難以穩定鉗夾的游離體，我們可以采用關節外擠壓與關節內夾持固定相結合的方式以避免游離體移動。某些較大游離體，鉗取時不易一次夾牢，出口時常易脫落，可用髓核鉗先夾持固定送入髕上囊，再由髕外上入口置入另一鉗將其交接夾牢，按游離體最小軸向取出。③同時合并軟骨、半月板、滑膜損失或存在小游離體者，盡可能先行處理其他病變，最后取出大游離體。因切口取出游離體后，切口處難以完全密封，常易漏水，甚至引起膝關節周圍皮下軟組織積液可能，對下一步操作造成困難。

綜上所述，根據我們的臨床經驗及隨訪結果，本方法適用于治療膝關節內大游離體取出，手術方法簡潔、迅速、有效，不會殘留，并且手術創傷小、恢復快、臨床效果好，值得在臨床上推廣應用。

［1］ 郝振勇，王清華，王 峰.膝關節鏡下關節游離體取出術體會［J］.中國初級衛生保健，2007，21(4):80－81.

［2］ 敖英芳，肖 健，印 鈺，等.膝關節鏡下咬切法游離體取出術［J］.中國微創外科雜志，2002，2(4):201－202.

［3］ 羅才堯.急診關節鏡下取膝關節游離體［J］.實用骨科雜志，1999，5(3):170－171.

［4］ 孫材江，藤學仁.關節鏡學［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1999:220－253.

［5］ 孫 可.關節鏡下摘除膝關節游離體32例報告［J］.廣西醫學，2000，22(2):349－350.