鈦夾脫落致消化道出血2例報(bào)告

楊 沱 吳以龍

(福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、福建省福鼎市醫(yī)院消化科，福鼎市 355200)

經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用金屬鈦夾治療和預(yù)防消化道出血是消化科常用的方法，其原理是利用鈦夾閉合產(chǎn)生的機(jī)械力將出血血管或裸露血管夾閉，達(dá)到阻斷血流的目的。有報(bào)道稱該方法的止血成功率達(dá)100%，且無再出血和并發(fā)癥。我院內(nèi)鏡室發(fā)現(xiàn)兩例鈦夾脫落導(dǎo)致的消化道出血，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷簡介

病例1:某男，26歲，以“反復(fù)排黑便4小時”入院。患者入院前4 h無明顯誘因出現(xiàn)黑便，無腹痛、腹脹，無嘔血、血便，來我院急診科就診。入院查體:貧血外觀，心肺未見異常。腹部外形正常，中上腹部輕壓痛，無反跳痛，腹水征陰性，腸鳴音亢進(jìn)，雙下肢無浮腫。查血常規(guī):血紅蛋白65.0 g/L，紅細(xì)胞2.25×1012/L，血小板、白細(xì)胞正常。急診生化白蛋白27.0 g/L，尿素氮11.4 mmol/L，電解質(zhì)正常。PT、APTT正常，B超肝膽胰脾未見異常。既往無飲酒嗜好和服藥史。診斷為上消化道出血、消化性潰瘍。遂行急診胃鏡檢查，術(shù)中于十二指腸球部前壁見一0.6 cm×0.6 cm潰瘍，表面血管裸露，周邊有少許滲血，診斷為“十二指腸球部潰瘍伴出血Forrest Ib”，先以1∶10 000的去甲腎上腺素黏膜下注射止血，后給予鈦夾兩枚夾閉出血創(chuàng)面。術(shù)后入院觀察患者心率、血壓穩(wěn)定，無臨床出血征象，未再排黑便。患者于第2天開始進(jìn)食流質(zhì)，第3天予半流質(zhì)飲食，第4天時再次出現(xiàn)黑便，考慮為再次出血，并再次行急診胃鏡，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鈦夾已經(jīng)脫落，脫落處創(chuàng)面不規(guī)則，伴有活動性滲血，再次給予內(nèi)鏡下注射止血，患者出血停止，未再出血。

病例2:某女，56歲，因“反復(fù)大便偏稀、次數(shù)增多2年”來我院就診。在我院門診行腸鏡檢查示橫結(jié)腸有一0.8 cm ×0.6 cm的息肉，有亞蒂，表面充血。腸鏡診斷為橫結(jié)腸息肉，術(shù)前檢查正常后收住院，擬行內(nèi)鏡下治療。術(shù)中先于病變處黏膜下注射1∶10 000的去甲腎上腺素，將病灶抬起，給予圈套器通以高頻電后切除病灶，再用鈦夾處理創(chuàng)面，創(chuàng)面無滲血。術(shù)后病人安返病房。患者術(shù)后心率、血壓監(jiān)測穩(wěn)定，并在術(shù)后24 h檢查血常規(guī)正常，術(shù)后48 h復(fù)查糞便常規(guī)正常。術(shù)后第3天進(jìn)食流質(zhì)，第4天進(jìn)食半流質(zhì)，第5天出現(xiàn)反復(fù)血便，每次量約200～400 mL，血紅蛋白下降至74.0 g/L，考慮為下消化道出血，再次急診腸鏡發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸創(chuàng)面處鈦夾脫落，創(chuàng)面處可見滲血，給予1∶10 000的去甲腎上腺素噴灑止血后，滲血停止。臨床觀察患者無出血指征，復(fù)查血常規(guī)未再下降、糞便常規(guī)正常后出院。

2 討論

鈦夾是內(nèi)鏡操作過程中的常用“武器”，在消化道出血、息肉切除、黏膜切除等治療過程中發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用［1］，臨床工作中未見脫落引起出血的報(bào)道。目前我院內(nèi)鏡室這兩例鈦夾脫落出血，分析其原因可能有以下幾個方面:①患者進(jìn)食流質(zhì)食物后，較快開放半流質(zhì)，從而使胃腸運(yùn)動加速，半流質(zhì)食物和鈦夾之間摩擦劇烈，致使鈦夾脫落，引起出血。②可能與夾閉病灶后，較快釋放鈦夾和(或)較快退鏡有關(guān)。上述在退鏡操作時，人為的向外拉扯夾閉的鈦夾和連帶部分組織，造成鈦夾松動，引起出血。③內(nèi)鏡操作時，前端空間小，鈦夾難以與血管、創(chuàng)面走向垂直，造成鈦夾夾閉部分創(chuàng)面，使再出血的幾率升高。④操作過程中，助手使用鈦夾的熟練程度在一定程度上影響出血幾率。助手釋放鈦夾、扣緊扳機(jī)的時機(jī)較晚，造成鈦夾前端和黏膜組織摩擦，人為引起周邊脆弱的黏膜出血。

通過上述病例，在臨床使用鈦夾時，有如下體會:①提高助手和操作者的配合熟練程度。操作中，助手根據(jù)操作者的要求，張開或者縮小鈦夾時，若用力不均勻，很容易把鈦夾逐漸縮小甚至套鎖，導(dǎo)致失敗;或者助手在夾閉時，速度掌握不好，往往造成鈦夾不能完全套鎖，沒有達(dá)到有效鉗夾［2］。把握鈦夾釋放的時機(jī)、速度，做到操作的和諧統(tǒng)一，是預(yù)防鈦夾脫落出血的關(guān)鍵。②選擇合適的角度釋放鈦夾。在操作過程中，鈦夾宜盡量垂直接觸出血病灶及周圍組織，閉鎖鈦夾，并應(yīng)掌握好嵌夾的深度［3］。如果角度不好，助手可以幫忙旋轉(zhuǎn)鈦夾的操作手柄，或者操作者旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，改變前端的鈦夾方向，與創(chuàng)面垂直。③在使用鈦夾治療出血或預(yù)防臨床操作后出血時，盡可能多地夾閉周邊組織，或放置多枚鈦夾，降低脫落的風(fēng)險。④在每一次釋放鈦夾時，先保持內(nèi)鏡固定，并向前稍送入一部分與鈦夾相連的持放器，減少因較快退鏡對組織的牽拉破壞。⑤延長進(jìn)食流質(zhì)時間，減少半流質(zhì)食物對創(chuàng)面的摩擦。個人認(rèn)為，使用鈦夾后，進(jìn)食流質(zhì)一周左右為宜。

總之，經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用金屬鈦夾治療和預(yù)防消化道出血的方法簡便而有效，但鈦夾的脫落又增加了再出血的風(fēng)險，希望各位同仁以此為鑒，熟悉和了解鈦夾的特性，降低脫落出血的幾率，更好地為患者服務(wù)。

［1］ 李 潔，張 龍.內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射止血治療老年人上消化道出血療效比較［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(16):48－49.

［2］ 鐘敏華.經(jīng)內(nèi)鏡金屬鈦夾治療消化道急性出血的配合體會［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2001，10(23):1291.

［3］ 黃家平.急診胃鏡鈦夾治療Dieulafoy病的臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(4):381－383.