民國時期的中國醫療保障探研

周 云

(武漢科技大學文法與經濟學院,湖北武漢430065)

民國時期的中國醫療保障探研

周 云

(武漢科技大學文法與經濟學院,湖北武漢430065)

雖然以社會醫療保險為核心的醫療保障制度在我國的真正建立始于20世紀90年代末,但之前傳統的醫療保障制度早在建國前就已經出現。考察這段歷史過程有助于認識中國醫療保障觀念和政策的沿革,對目前我國醫療保障制度改革具有歷史參考價值。

醫療保障;南京國民政府;北洋政府;共產黨

新中國成立以前,盡管出于各種原因在中國社會沒有形成真正意義上的現代醫療保障制度,但是民國政府所建立的不甚完善的社會保障體系和共產黨領導下開展的解放區與根據地的衛生保健事業仍然揭開了中國近現代醫療保障事業的帷幕。

一、北洋政府和南京國民政府時期的醫療保障

雖然自古中國社會就有互助互濟的傳統,歷朝政府也實施過各種醫療保障的措施,但從制度建設的角度來看,這些只是零散而不規范的醫療保障行為,談不上醫療保障制度的建立。清朝末期開始了中國近代的法制建設,從這個時候起才算開始了社會保障制度化的進程,不過直到民國初年中國也未能在勞動保障立法方面取得進展,近現代社會保障事業的發展相當滯后。20世紀20年代北洋政府當權期間,迫于國內外的壓力,頒布了一系列勞動保障的法規和條例,從而開始了中國包括醫療保障在內的社會保障制度近代化的歷程。

中華民國成立之初,盡管在《臨時約法》里宣布了人民有言論、集會、結社的自由,但并沒有提及勞動保障的概念,更沒有涉及勞動保障權利的規定。隨著第一次世界大戰期間中國資本主義的發展,工人隊伍不斷壯大,工人階級的勞動保障意識不斷加強。為爭取自身權益,工人群眾展開了各種形式的罷工活動,而當時剛剛成立不久的中國共產黨制定的《勞動法案大綱》也對工人運動的開展產生了積極的影響。與此同時,西方社會正在掀起一場社會保障事業發展的高潮,1919年旨在制定國際勞動立法以改善各國工人勞動狀況的國際勞工組織正式宣告成立,并于同年要求中國政府提交關于如何實施勞工保護原則的報告書。迫于國內形勢和國際輿論的壓力,北洋政府不得不于1923年出臺了《暫行工廠通則》、《工會法草案》等勞動法規,在醫療方面對因工傷殘、女工孕產、工廠衛生等作出了要求與規定。當然勞動法規是無法等同于社會保障制度的,只能說明體現政府職責和國民權利的社會保障事業的起步。由于受當時中國社會經濟條件和北洋政府自身性質的制約,這一時期出臺的各項勞動法規只是一些行政性的規章,既不具有普遍性和經常性,也不具有權威性和強制性,基本上形同虛設,無法起到應有的保障效果[1]。

到了南京國民政府時期,在中國資產階級革命先驅孫中山先生社會保障思想的指導下,國民黨開始了早期的社會保障實踐。孫中山社會保障思想與實踐的理論基石是他的“民本”、“民生”思想。“民本”、“民生”思想是中國傳統儒家政治思想的精華,強調民眾的基礎作用,其特點是重民力、順民意,注重民心向背,關心民生疾苦[2]。不過孫中山并不想給社會保障賦予太多的道德色彩,而是指出社會保障是國家和政府義不容辭的責任。所以他主張利用國家資本,借助行政的強制力量推行全面有效的社會保障,1912年孫中山在民國建立后首次宣稱要效仿西方國家利用政府財政收入擔負保障弱勢民眾生活的責任[2],并在之后多次指出社會保障要與發展實業相結合,只有實業得到發展才能為社會保障事業的開展提供物質保證。孫中山不僅將對社會弱勢群體的救助事業列入國民黨黨綱和民國的基本政策里,還親自主持制定相關的政策法規,使中國近現代的社會救助事業由此走上制度化、法治化。應該說孫中山的社會保障思想基本上是以社會救助為核心的,雖然離以社會保險為核心的現代社會保障還相去甚遠,但從其引導中國社會救助開始走向制度化、法治化這個角度來看,其思想為中國現代社會保障制度的建立打下了基礎。

在孫中山社會保障思想的指導下,加之受西方國家社會保障實踐的影響,國民黨政府開展了一系列社會保障的立法活動,實行了一些以社會救濟為主的社會保障的措施,其中也不乏某些社會保險的嘗試。

很長時間以來,中國傳統社會的醫療保障一直是以醫療救助為核心,到了南京國民政府時期亦是如此。南京國民政府時期的醫療救助主要是通過兩條路徑進行的。一方面利用中國社會民間互助互濟的傳統,發揮各類民間慈善機構的作用,為城市貧民施醫送藥、防治疫情,在一定程度上起到了防止疾病的傳播與蔓延的作用;另一方面通過政府立法,借助法律的強制作用對勞工進行疾病救助與工傷撫恤,例如在1932年國民黨政府頒布的《工廠法》中,就明確規定工廠要設置諸如醫療所、廁所、浴室、飲水處之類的衛生設備,并且工廠要為勞工提供疾病救助和工傷撫恤。1946年至1948年間,國民黨資源委員會也就職工工傷、醫療、死亡、生育等分別作出了一些規定,如員工非因工疾病免費診療并提供藥品,女職工生育給假6周、工薪照發,等等。雖然迫于當時的社會形勢,國民黨政府關于醫療救助方面的法律規定最終并沒有落到實處,但不能否認其在包括醫療救助在內的社會保障立法方面所作的初步嘗試。

公醫制度是國民政府在國外醫療保障制度影響下,依照醫療衛生界人士在部分地區試點取得的經驗,結合中國社會的實際情況于20世紀30、40年代施行的醫療衛生保障制度。南京國民政府時期的公醫制度的產生與發展有其自身的社會背景。當時的中國衛生狀況極其落后,勞苦民眾缺醫少藥且健康意識淡薄,而西方國家醫療衛生事業發達,蘇聯也建立起衛生保健制度,與此同時,在國內共產黨領導下的蘇區公共衛生事業有了較快的發展,就連當時的偽滿洲政府在醫療衛生方面也采取了一些措施,推行了所謂的公醫制度。面對這樣的國內外形勢,國民政府不能不適應當時社會的要求,從民生主義的立場出發,主動推行公醫制度,以改善衛生條件,提高醫療水平,鞏固其政治統治。國民黨五屆八中全會通過了《實施公醫制度以保證全民健康案》,將公醫制度的確立作為國家行政目標之一。此后不久,公醫制度被納入《中華民國憲法》,用憲法形式規定“為增進民族健康,應普遍推行衛生保健事業和公醫制度”(《中華民國憲法》第157條)。公醫制度規定全民健康由政府負責,醫療衛生事業由國家經營,治療與預防并進,其目的在于降低人口死亡率,抑制傳染病流行,降低產婦及嬰兒死亡率,增進國民健康。雖然在推行過程中該制度并沒有達到真正意義上的公醫制度標準,但它在建立醫療機構、防止傳染病、開展衛生宣傳、培養醫療人才、重視婦嬰衛生等方面采取了一些措施,對于推進近現代中國社會的衛生事業發展具有一定的現實意義[3]。不難看出國民政府公醫制度強調了國家和政府在醫療保障領域特別是公共衛生方面的責任,很難斷言這是受了當時西方凱恩斯主義的影響,還是對中國社會長期以來的中央集權政治的傳承,且不論公醫制度施行過程中國民政府的實際作為與效果,但有一點是可以肯定的——國民黨意識到了政府必須在醫療保障領域發揮作用,而這一點對于我們現今的醫療保障制度改革是有所啟示的。

盡管南京國民政府時期的醫療保障仍然是基于醫療救助的,不過當時的國民黨政府也開始了一些關于疾病社會保險的立法工作。南京國民政府執政后不久便成立了勞動法起草委員會。1929年春,該委員會編纂完成《勞動法典草案》,其中最后一編就為“勞動保險草案”,由兩部分組成,第一章為“傷害保險”,第二章為“疾病保險”。疾病保險以“減免勞動者因疾病、分娩或死亡時所受經濟上之損害為目的”[4]235,并且規定“凡為工資工作之勞動者,除有特別規定之外,皆為強制被保險人”[4]235,同時根據當時國內產業的實際情況,法案規定在強制保險之外有任意被保險人。對于疾病保險的給付范圍,草案規定為“疾病給付,分娩給付,喪葬費及家族扶助”[4]235,并分為正常給付與附加給付,正常給付為法律所規定的最少限度的給付,而附加給付則為當財政有富余時在法律許可的范圍內適當增加給付。至于保險經費,“地方疾病保險社之事務費由政府負擔之,事業疾病保險社之事務費由政府對于各社每年津貼500元”[4]228,256,疾病保險金由事業主和勞動者各負擔一半,其計算方法以各被保險人之標準工資率乘以保險金率。《勞動保險草案》應該說是中國近代最早的社會保險法律文本,在中國社會保險史上具有重要的意義,開始了中國早期社會醫療保險的嘗試。20世紀30年代隨著當時勞工問題的日益突出,國民政府為緩和社會矛盾,重新啟動了社會保險立法,于1932年完成了國民政府的第一部社會保險單行法規《強制勞工保險法草案》的起草工作。《強制勞工保險法草案》較之1929年的《勞工保險草案》更具有強制性的色彩,并且對疾病保險的費用作了新的規定——疾病保險費由被保險人每月交納工資的2%,業主負擔3%。1942年,在1929年國民政府衛生部擬定的健康保險計劃、同年的《勞動保險草案》和1932年的《強制勞工保險法草案》的基礎上,國民政府社會法臨時起草委員會又根據1941年的《社會保險法原則草案》的基本要求完成了《健康保險法草案》的起草工作。可見,國民政府在健康保險的立法方面是較為積極的,雖然在推行健康保險的過程中由于保險覆蓋面過小,保險給付低,故而效果不明顯,社會影響也很小,但我們仍然應該肯定國民政府健康保險立法在中國醫療保障模式從傳統的以社會救濟為核心向以現代社會醫療保險為核心轉型過程中的樞紐地位[5],而且這種重視社會保險立法的執政態度也是值得我們今天借鑒的。

二、建國前共產黨的醫療保障主張和實踐

中國共產黨在其成立之時就根據馬克思的“六大扣除”理論從勞動力再生產的角度深刻意識到社會保險的重要性,在其一切重要會議和文獻中都表達了工人社會保險的要求和主張,并組織工人群眾為爭取社會保險利益同北洋政府和國民政府展開斗爭。1927年6月,中國共產黨第四次全國勞動大會通過的《經濟斗爭決議案》中提出“為了保障工人的生活條件,對不可避免的疾病、死亡、事業、衰老等實行勞動保險”。在1929年11月召開的中國共產黨第五次全國勞動大會上通過了《中華全國工人斗爭綱領》,進一步提出“工人或工人家屬發生疾病傷害,應有資本家給以醫藥費,聽其自由醫愈為度;病假期間不得扣工資”,并強烈要求政府“立即舉辦工人社會保險(失業、養老、疾病等保險);所有費用應由資方與政府分擔”。之后在歷次的會議和革命運動中,共產黨一直都在反復重申由政府舉辦社會保險的主張。

從1927年起,中國共產黨開始了革命根據地的創建工作,也從而拉開了共產黨真正意義上的社會保險立法與實踐工作,當然也包括了醫療保障相關工作(即社會保險中的疾病保險和其他醫療保障工作)的開展。1930年5月,在上海召開的全國蘇區代表大會制定了《勞動保護法》,該法規定：按照下列各項實施社會保險,即疾病時的醫療津貼、暫時喪失勞動能力的津貼、失業時的津貼、殘疾衰老的津貼、死亡失蹤工人的家屬津貼、生育結婚喪葬及意外災難的津貼等;社會保險基金的籌集,按工資成數由雇主出資繳付;社會保險工作由工會負責辦理。1931年11月,第一次中華蘇維埃共和國工農兵代表大會在瑞金召開,此次大會通過了《中華蘇維埃共和國勞動法》(簡稱《勞動法》),該法第十章就是關于社會保險的。《勞動法》明確規定：“社會保險對于一切雇傭勞動者,不論他在國家企業、協作社或私人企業,不論工作時間之久暫及給付工資的形式如何,都得施及之”;“雇主以應付的工資之外,支付全部工資的百分之十至百分之十五數目,作為社會保險之基金”。《勞動法》還特別規定社會保險的優恤種類包括“免費的醫藥幫助——不論是普通病,或因工作致病,遇險受傷,職業病,都支付醫藥費,其家屬也享受同樣的醫藥幫助”[6]。

進入到抗日戰爭時期,為了調動社會各階級各階層共同抗日,中國共產黨調整了其社會保險的法規和政策,以增進勞資雙方的利益,鞏固民族統一戰線,發展戰時生產,爭取抗戰勝利。在醫療保障方面,陜甘寧邊區的《邊區戰時工廠集體合同暫行準則》就規定了“工人或學徒因病醫治或住院者,醫藥費概由廠方負責,病假在一個月內者,工資照發,病假至兩個月,發給工資一半,病假至三個月,發工資三分之一,三個月以上,停止發給工資,但醫藥伙食仍由公家設立之醫院負責,并由廠方每月發給一元至三元的津貼費及衣服,病愈時必須保存其工作地位”,“工人治病或住院,必須由政府建立之醫院或指定醫生檢查診斷決定之,如自請醫生或購買藥品者,其費用廠方概不負責”。而晉察冀北岳區對于工人因勞而病的處理原則是“除工資照發外,雇主應幫助工人醫藥費(但工資和醫藥費都不能在一個月以上),醫治辦法只是以一般普通人做標準”[6]。不難看出,這一時期共產黨的社會保險主張較之土地革命時期要務實得多,不再盲目追求“公平”,而是將對公平的追求與根據地的實際情況相結合,放寬了對工商業者的經濟限制。當然此時社會保險策略的務實性尚未提升到“效率”的高度,主要還是出于鞏固民族統一戰線的考慮,這種務實性在抗戰結束之后得以延續下來,一直到新民主主義革命取得勝利。

其實從嚴格意義上來講,解放前共產黨的社會保險主張和實踐與成熟的社會保險制度和立法有著相當的差距,而且給付水平低,覆蓋面窄,效果并不顯現,但是在當時那種社會經濟條件下還是對于促進蘇區的生產發展和支持革命戰爭起到了一定作用,而且共產黨在解放前一直強調社會保險中政府的作用,其社會保險策略也從抗戰時期開始逐漸轉向務實,這些都對我們今天的醫療保障制度改革具有借鑒意義。當然,醫療保障不僅僅指社會保險中的疾病保險,還包括更為廣泛的內容,公共衛生和疾病預防就是非常重要的醫療保障途徑。事實上,在醫療保障領域,解放前共產黨在公共衛生和疾病預防方面所做的工作的社會效果較之其疾病保險方案更為突出。

早在20世紀30年代,中國共產黨就在其蘇區革命根據地開展了群眾性的衛生防疫運動。共產黨早期的革命根據地多處在氣候潮濕、自然環境惡劣的山區,極易滋生瘧疾之類的流行性疾病;加之當地經濟文化條件落后,缺醫少藥,而且群眾普遍缺乏衛生常識,因此傳染性疾病在蘇區極易流行,不僅損害著當地老百姓的身體健康,也危及在蘇區輾轉作戰的共產黨部隊的戰斗力。因而為了有效預防各類流行性疾病,保護蘇區軍民的身體健康,保障部隊的戰斗力,共產黨在蘇區提出了《衛生運動綱要》,并制定了一系列衛生防疫政策,開展群眾衛生運動以預防疾病,解決根據地缺醫少藥的問題。通過在蘇區宣講衛生知識、進行健康教育、實施各項衛生工作和開展疾病防疫活動,有效地預防和控制了根據地的瘟疫疾病,保護了軍民身體健康,給予革命戰爭以很大支持;與此同時也促進了蘇區人民形成良好的衛生習慣,對消除當地封建迷信的愚昧思想,改善蘇區的衛生面貌也起到了積極的作用[7]。而到了解放戰爭時期,共產黨領導下的解放區非常重視醫療衛生保健事業的建立與開展,以促進人民健康水平的提高。例如在東北解放區,一方面不斷加強軍隊衛生機構建設,為東北區解放戰爭的順利進行提供堅實的衛生救援保障;另一方面做好解放區的城鄉衛生保健工作,以提高人民的健康水平;此外解放區還建立起各級衛生防疫組織,努力做好防疫工作。

總的來看,共產黨在解放前的革命戰爭年代的醫療保障工作盡管不大成體系,也不盡規范,但還是做得比較全面、比較務實的,每一時期醫療保障工作的目的都非常明確,而且和當地群眾的利益相契合,正是因為如此,才能在其領導的根據地和解放區產生積極的作用,取得一定的成效。這一時期共產黨在其醫療保障工作中一直十分強調政府的作用,此外在抗戰開始后注意到了根據地和解放區內部各方利益的協調,這兩點對于我們現今城市醫療保障制度的構建仍是非常重要的。

三、結論與啟示

雖然民國時期的國民黨和共產黨在政黨綱領與執政理念上彼此對立,但在醫療保障問題上卻有著某些相對一致的觀念和舉措,主要體現在以下幾個方面：

(1)通過立法的形式確立公民的醫療保障權利。不論是北洋政府的迫于外界壓力,還是民國政府對孫中山民生思想的秉承,前者在為數不多的勞動法規中對工人的醫療衛生事宜作出了規定,后者則在《中華民國憲法》中明確了公醫制度,并在《工廠法》和《勞動法典草案》中對疾病救助和醫療保險提出了要求。與此同時,共產黨在其根據地和解放區也先后在多部勞動法規中對保障工人的健康權益作出明文的規定和詳細的政策。盡管這些法律在權威性、強制性、規范性、普遍性、執行力上存在著較大差異,但相對于之前剛被推翻的具有幾千年歷史的封建王朝來講,用法律的形式界定社會成員的醫療保障權利,無疑是中國法制史的飛躍,也是中國醫療保障史上的進步。

(2)嘗試醫療保障由救助型向保險型漸進。在民國時期,不論是北洋政府還是國民黨政權,醫療保障基本上是停留于救助階段,保障形式層次低。不過,即便在這樣的總體格局下,國民黨政府依然在醫療保險方面進行了初步的嘗試,1929年的中國首部社會保險法律《勞動保險法案》中的“疾病保險”章節就是典型表現,1941年的《健康保險法草案》更是對戰后臺灣的健康保險制度的建立奠定了基礎。與此同時,共產黨也在其相對有限的占領區中展開了更具影響的醫療社會保險方案,這突出體現在其《勞動法》中對于雇主繳納保險費的強制規定中。

(3)十分強調政府在醫療保障中的地位和作用。無論是北洋政府、國民黨,還是共產黨,對于政府在醫療保障中的主導地位基本上是持一致認同的,這可能與當時中央集權的封建專制政權剛剛推翻,而中國社會市場經濟發育不成熟有著密切關系,因此在醫療保障問題上,各類政權都沒有提及利用市場機制,譬如商業醫療保險。對于政府在醫療保障中的作為,當時的各個政權采用的介入方式基本相似,主要體現在醫療救助、治理公共衛生、頒布衛生及醫療保障相關的法律法規、組織建立具有社會醫療保險性質的醫療保健制度等方面。

我國目前正在啟動新一輪的醫療保障制度改革,相對始于20世紀80年代后期的衛生體制改革,此次更加強調政府的作為,在此間回溯民國時期醫療保障中所突顯的政府介入,對實現以政府為主導建立覆蓋城鄉居民的醫療保障體系的戰略目標有著積極的啟示作用。

[1]王廣彬.中國社會保障法制史論[D].北京：中國政法大學,2000.

[2]王娟.孫中山的社會保障思想與實踐[J].華南師范大學學報：社會科學版,2005(1).

[3]黃慶林.國民政府時期的公醫制度[J].南都學壇：人文社會科學學報,2005(1).

[4]吳耀麟.社會保險之理論與實際[M].上海：大東書局,1932.

[5]呂偉俊,岳宗福.國民政府社會保險立法述論[J].煙臺大學學報：哲學社會科學版,2005(1).

[6]宋士云.建國以前中國共產黨的社會保險政策探析[J].河南師范大學學報：哲學社會科學版,2003(6).

[7]張曉麗.20世紀30年代蘇區衛生防疫運動述論[J].安徽史學,2004(4).

Medical security during the period of the Republic of China

Zhou Yun
(College of Humanities,Law and Economics,Wuhan University of Science and Technology,Wuhan 430065,China)

Though the formal establishment of modern medical security system in China,the core of which is social medical insurance,didn’t begin until the late 1990s,traditional medical security system has appeared long before the liberation.An investigation of the historical period can contribute to the understanding of the notion and policy evolution of medical security in China,and thus is of great historical reference value for the current reform of Chinese medical security system.

medical security;the Nanjing National Government;the Northern Government;the Communist Party of China

C913.7

：A

：1009-3699(2011)01-0084-05

[責任編輯 勇 慧]

2010-07-07

湖北省中小企業研究中心項目(編號：WH2009005);湖北省教育廳人文社會科學項目(編號：2008y098).

周 云(1974-),女,江西臨川人,武漢科技大學文法與經濟學院副教授,主要從事社會保障研究.