經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療復雜性腎結石術后并發癥的護理

王菊廷 何淑賢

(廣西欽州市第一人民醫院護理部，欽州市 535000)

微創經皮腎鏡手術因其創傷小而倍受泌尿外科醫生的推崇。但微創并非無創，它仍可給患者帶來一定損傷而導致相應的并發癥［1］。常見的并發癥有疼痛、出血、感染、鄰近臟器的損傷、尿外滲等。了解微創經皮腎鏡取石術后并發癥的原因，術后進行嚴密的觀察及護理，才能取得滿意的療效。現將護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年10月至2010年10月，對39例復雜性腎結石患者行經皮腎鏡取石術。男30例，女19例，年齡24～70歲，平均(45.6±14.2)歲。腎多發性結石25例，腎部分鑄狀型結石7例，腎結石并同側輸尿管上段結石7例。30例腎功能正常，9例伴有不同程度的腎功能損害。結石大小3.4 cm×0.7 cm～4.5 cm×1.6 cm。術前經B超、尿路平片及靜脈尿路造影檢查確診。

1.2 治療方法 手術時采用硬膜外腔阻滯麻醉，取俯臥位，在B超定位引導下穿刺。在11肋間或12肋緣下，肩胛線至腋后線范圍內選擇最佳穿刺角度和位置，用18G穿刺針，證實進入腎盂有尿液滴出后置入斑馬導絲，沿導絲由F8起逐級擴張通道至F16～F18，然后置入F9.8輸尿管鏡，看清結石，使用氣壓彈道碎石，配合氣壓彈道碎石機將結石擊碎并用取石鉗取出和水流沖出。術畢放置F5雙J管及腎造瘺管(F12～F16科氏尿管囊內注入生理鹽水4 mL)。

2 并發癥的觀察及護理

2.1 疼痛 由于手術損傷，術后放置雙J管、腎造瘺管，以及膀胱痙攣、殘余石的排出，均可導致患者有不同程度的疼痛甚至腎絞痛。護士應鼓勵患者說出疼痛的程度，并指導協助患者正確使用術后鎮痛泵，給患者創造良好的病房環境及舒適的體位，音樂療法或者陪其聊天分散注意力等方法也可以減輕患者的疼痛。

2.2 出血的觀察及護理 術后嚴密觀察患者的心率、血壓、腎造瘺管及尿管引流量及顏色。當出現以下幾種情況時應警惕微創經皮腎鏡術后并發出血的可能［2］:①術后腎造瘺管引流液為鮮紅色且進行性加深，或反復堵塞腎造瘺管;②堵塞或鉗夾腎造瘺管后出現患側腰部劇烈疼痛;③周期性腎出血(出血間隔為5～9 d);④術后膀胱內大量血凝塊形成;⑤血壓進行性下降，甚至出現出血性的休克;⑥拔除腎造瘺管后瘺口大量滲血;⑦拔除腎造瘺管后血尿仍持續不退，尿液反復出現血凝塊。出現以上的情況應馬上報告醫師及時處理。術后避免過早下床活動，一般術后5～7 d視引流管引出液體呈淡黃色，指導患者逐漸下床在病區內行走。術后出血按腎損傷護理，絕對臥床休息是出血保守治療重要措施之一，避免劇烈咳嗽和便秘而增加腹壓，加強基礎護理，預防并發癥。術后6 h對術側腎區用自制雪絨冰袋行冰敷，使用時置于術側腰部，注意觀察局部皮膚情況，妥善固定腎造瘺管，并調整冰袋至患者舒適為宜，2～3 h更換一次冰袋，可減少術后出血［3］。出血呈持續性血尿或突然血尿顏色加深，腎造瘺管大出血時，可試行夾閉腎造瘺管，讓腎內出血靠腎收集系統的內壓增高而停止［4，5］。本組1例變為動脈性、持續性、血壓及血紅蛋白進行性下降，果斷地行腎動脈造影和高選擇性動脈栓塞;其余6例需要輸血，5例出血量較多，尿管引出鮮紅色的尿液并有血塊堵塞，更換18F三腔科氏尿管用甘油節注射器抽吸血塊，通暢以后接生理鹽水持續膀胱沖洗防止血塊堵塞尿管。通過臥床休息、抗炎、夾閉腎造瘺管或者調整腎造瘺管均能達到止血。對于動靜脈瘺和假性動脈瘤的患者，出血常發生在拔管后幾天到幾周，需行血管造影和栓塞［6］。因此拔管后仍要注意觀察是否還有持續排血尿并血凝塊，指導患者出院3個月內避免重的體力勞動及劇烈運動，如有持續的血尿及時返院就診。

2.3 感染的觀察及護理 經皮腎鏡取石術最主要的并發癥是發熱，發生率高達25.8%～27.6%，嚴重者可發生感染性休克。Mariappan等［7］認為結石培養或腎盂尿培養的臨床意義要大于中段尿培養，主要考慮結石是細菌的較好載體。平時腎盂壁沒有損傷的時候，對細菌有一定的抵抗力，但手術后腎盂壁的正常結構被破壞，細菌或毒素易進入血液。還有在碎石過程中，均需要借助高壓水泵以保持較好的清晰視野，該過程腎盂內壓增高，液體可經腎盂逆流入血液，細菌及內外毒素可通過反流至血液，而引起術后高熱［8］。本組7例腎結石并膿腎患者術后體溫超過38.5℃，最高39.7℃，其中2例診斷為感染性休克，積極抗休克并調整抗生素，體溫4 d降至正常，2例體溫超過38.5℃，其中1例腎造瘺管移位導致引流不暢，1例尿管不通暢引起尿液反流，通過調整腎造瘺管并保持引流通暢，發熱未超過4 d。因此術后應密切觀察病人的體溫、心率、血壓，對有寒戰的患者做好保暖措施。如患者突然寒戰、高熱或體溫達38.5℃ ～40℃，口唇、指端發紺，皮膚濕冷，血壓低于80/50 mmHg，脈率小于30次/min，心率加快，神志淡漠，要立即報告醫生，同時做好抗休克治療和護理。保持腎造瘺管口的敷料干燥清潔，術后72 h尿管及腎造瘺管引出的尿液呈淡黃色，無術后出血的并發癥，對術側腎區局部行紅外線照射，每天15～30 min，可促進炎性滲出物的吸收［3］。注意觀察腎周有無疼痛及腫脹的現象，如腎造瘺管不通暢，要及時通知醫師處理。術后常規留置雙J管，保留尿管能有效降低腎盂壓力，減輕、防止感染。術后6 h生命體征平穩后給予半臥位，利于雙J管的引流，防止尿液的反流。如尿管引出的尿液呈持續性的鮮紅色，需更換三腔科氏尿管接生理鹽水持續沖洗，預防尿管堵塞引起尿液反流。

2.4 氣胸的觀察及護理 在治療腎上盞結石時，穿刺位置較高，有時選擇腋后線第10肋間，這很難避免胸膜損傷［9］。本組1例發生氣胸，術后行閉式胸腔引流36 h，第3天復查胸片提示胸腔積液基本消失。術后注意觀察患者有無呼吸困難、胸痛等癥狀，有無血氧飽和度下降，發現要及時報告醫生行B超檢查。一旦確診為氣胸，給患者取頭高斜臥位，持續低流量吸氧，行閉式胸腔引流，妥善固定好管道，觀察水封瓶水柱波動，指導患者有效咳嗽及深呼吸、練習吹氣球等促進肺葉復張;觀察腹部有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張及大便等情況。本組無腸管穿孔病例。

經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療復雜性腎結石，體現了獨到的優勢，克服了傳統的開放性手術創傷大、取石困難的缺點［10］，但術后仍有疼痛、出血、感染、周圍臟器損傷等。術后嚴密觀察病情，及時發現各種并發癥并及時處理，精心的護理，有利于提高手術成功率及患者的滿意度。

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［5］ 王菊廷，何淑賢，彭先美，等.微創經皮腎鏡穿刺取石術病人的循證護理［J］.廣西醫學，2010，32(7):875－877.

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［9］ 張 婕，文 偉，魯 軍，等.微創經皮腎造瘺輸尿管取石的并發癥及處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(3):179－184.

［10］梁洪波.復雜性腎結石的臨床治療［J］.中國當代醫藥，2009，16(9):180.