公立醫(yī)院治理模式的不足及對(duì)策研究

常金良，鄭 毅，馬寶英

（牡丹江醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011）

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制產(chǎn)生于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期。在當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)制度下，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院的治理模式屬于典型的行政化方式，其特點(diǎn)主要是政事不分，醫(yī)院治理行為行政化。表現(xiàn)在行政化的分配醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源、確定經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，并行政化地進(jìn)行管理者人事任命[1]。

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、經(jīng)濟(jì)改革的不斷深入，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的治理結(jié)構(gòu)模式及經(jīng)營(yíng)管理已不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要，逐漸暴露出運(yùn)行機(jī)制落后、運(yùn)營(yíng)效率低下、收不抵支等問題。公立醫(yī)院的角色定位不清，產(chǎn)權(quán)模糊，造成了公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的混亂，也就直接影響了醫(yī)院院長(zhǎng)的角色定位不清晰，并導(dǎo)致我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)行過程中的各種問題。本文通過回顧我國(guó)公立醫(yī)院的治理變革模式，分析影響我國(guó)公立醫(yī)院治理模式選擇的因素，提出相關(guān)政策建議。

1 公立醫(yī)院治理模式中存在的共性問題

在現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)公立醫(yī)院在管理體制方面還存在許多與其不一致的地方，公立醫(yī)院并未形成真正意義上的法人治理模式，各種機(jī)制性、結(jié)構(gòu)性、體制性的矛盾日益暴露出來(lái)[2]。主要表現(xiàn)在以下方面:

1.1 政府的管辦職能不分

我國(guó)政府及其行政管理部門既是公立醫(yī)院的監(jiān)督管理者，又是醫(yī)院的直接投資者，這造成了國(guó)家公共行政管理權(quán)和所有權(quán)相互混淆，造成以下的問題：（1）政府與公立醫(yī)院間存在著一定的聯(lián)系，當(dāng)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛或者不良的醫(yī)療行為時(shí)，政府衛(wèi)生管理部門在群眾利益與醫(yī)院利益之間處于十分尷尬的境地；（2）造成公立醫(yī)院對(duì)政府的絕對(duì)依附，醫(yī)院缺乏自主權(quán)，一切依政府計(jì)劃和指令行事，缺乏活力，效率低下；（3）將其他社會(huì)資本排斥在醫(yī)療領(lǐng)域之外。因此，不少公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)之間早已結(jié)成了利益共同體，不斬?cái)唷肮苻k合一”的利益鏈條，實(shí)現(xiàn)國(guó)有公立醫(yī)院所有權(quán)與控制權(quán)的分離，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的身份是扭曲的，無(wú)法真正擔(dān)當(dāng)作為行政力量推進(jìn)醫(yī)衛(wèi)改革的主導(dǎo)性代表。

1.2 醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不明晰，職能不清

目前，我國(guó)公立醫(yī)院所有權(quán)不具備明確性及可操作性，導(dǎo)致部分國(guó)有資產(chǎn)流失，從最初的委托人（全體人民）到最終代理人（醫(yī)院與醫(yī)生），委托代理鏈太長(zhǎng)，難以真正實(shí)現(xiàn)所有者對(duì)醫(yī)院的治理。政府部門對(duì)國(guó)有醫(yī)院的所有者職能仍不能形成有效的統(tǒng)一，醫(yī)院的投資、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、行為監(jiān)管等本來(lái)都是政府所有者的職能，現(xiàn)在卻被人為地分散到政府各個(gè)部門，這樣就必然會(huì)增加政府管理醫(yī)院的成本，弱化了所有者的權(quán)力。如今，大型國(guó)有醫(yī)院的盲目擴(kuò)張難以控制，醫(yī)院的資產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)狀況缺乏有效評(píng)估制度，這些問題大都和所有者職能不統(tǒng)一有關(guān)。

1.3 缺乏對(duì)醫(yī)院可測(cè)量的績(jī)效評(píng)估體系

政府對(duì)公立醫(yī)院往往缺乏一套有效的評(píng)估體系，多年來(lái)通常把業(yè)務(wù)收入，收支節(jié)余，醫(yī)院發(fā)展作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，而政府在政策文件中提出的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)政策目標(biāo)，大都未轉(zhuǎn)化成可測(cè)量的評(píng)估指標(biāo)，也未進(jìn)入評(píng)估體系[3]。

1.4 醫(yī)院缺乏信息披露機(jī)制

由于醫(yī)療服務(wù)自身的高度復(fù)雜性和服務(wù)質(zhì)效的度量性較低，使醫(yī)患間的信息存在著嚴(yán)重的不對(duì)稱，此外，許多公立醫(yī)院不能面向社會(huì)公眾披露內(nèi)部的信息，醫(yī)院的外部治理也缺乏基本的信息基礎(chǔ)[4]。

1.5 公立醫(yī)院監(jiān)管力度不夠

政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著輕監(jiān)管、重扶持的傾向，近年來(lái)，雖然有了一定的改變，但仍然力度不夠，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療廣告等進(jìn)行有效的監(jiān)管是政府衛(wèi)生部門的重要職責(zé)之一，但目前來(lái)看，專門監(jiān)管醫(yī)院的機(jī)構(gòu)在各級(jí)衛(wèi)生部門并未成立，在各部門中負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況的人才也不足。在醫(yī)院內(nèi)部存在諸多問題，一方面是由于醫(yī)院自身的某些原因造成的，另一方面則是由于政府監(jiān)管的力度不夠。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中，政府必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的干預(yù)，更要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理。

2 應(yīng)對(duì)措施的研究

2.1 管辦分離，明確公立醫(yī)院法人地位

為了構(gòu)建公立醫(yī)院合理的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，其前提就要實(shí)現(xiàn)管辦分離，必須解決政府同時(shí)作為管理者及出資人的雙重角色的問題，制定有效制度對(duì)醫(yī)院進(jìn)行有效的監(jiān)管。管辦分離的關(guān)鍵就是對(duì)醫(yī)院實(shí)行專業(yè)化的管理，由政府把權(quán)利賦予給第三方--專業(yè)管理機(jī)構(gòu)實(shí)施管理，并確定其管理范圍。公立醫(yī)院的上級(jí)主管部門應(yīng)調(diào)整以往的管理模式，其角色由辦醫(yī)院轉(zhuǎn)換為管醫(yī)院，不必再對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)、人事、分配等具體的事務(wù)進(jìn)行具體負(fù)責(zé)，而是應(yīng)該由管理機(jī)構(gòu)來(lái)管理醫(yī)院，如：醫(yī)院管理董事會(huì)或委員會(huì)，對(duì)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的缺陷實(shí)施有效的彌補(bǔ)，約束并監(jiān)督醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者及決策者，最大限度地保護(hù)醫(yī)院、社會(huì)群眾及國(guó)家的利益。

2.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部治理權(quán)利的三權(quán)分立與制衡

實(shí)現(xiàn)決策、監(jiān)督及執(zhí)行權(quán)力的分立與制衡。經(jīng)營(yíng)管理者與所有者在所有權(quán)、管理權(quán)、決策權(quán)及監(jiān)督權(quán)之間有效的制衡和分權(quán)，是保障公立醫(yī)院有效運(yùn)轉(zhuǎn)、產(chǎn)權(quán)明確、職能明晰的前提條件。從國(guó)外醫(yī)院及我國(guó)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革相比較的狀況來(lái)看，董事會(huì)治理模式是一種較有效的治理模式。決策、監(jiān)督、執(zhí)行三權(quán)分立與制衡的公司治理結(jié)構(gòu)，對(duì)于經(jīng)營(yíng)公司的低成本，高運(yùn)作效率和科學(xué)決策起到了關(guān)鍵作用。與公司一樣，公立醫(yī)院的治理同樣面臨委托代理問題，出現(xiàn)利益、目標(biāo)不一致，如何提高科學(xué)決策與運(yùn)營(yíng)效率的問題，所以借鑒董事會(huì)治理模式對(duì)公立醫(yī)院治理是一種合理、可行、有效的方式。但公司設(shè)立與公立醫(yī)院的目標(biāo)是有區(qū)別的，所以在實(shí)際情況中，公立醫(yī)院應(yīng)把公司治理結(jié)構(gòu)作為參考，構(gòu)建適合公立醫(yī)院自身發(fā)展的治理結(jié)構(gòu)模式[5]。

2.3 選擇適合醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估體系

我國(guó)的公立醫(yī)院有政府建立的，也有高等院校等事業(yè)單位建立的，醫(yī)院本身所處環(huán)境和建設(shè)規(guī)模差別大，所以在公立醫(yī)院評(píng)估中應(yīng)堅(jiān)持一切從實(shí)際出發(fā)的原則，對(duì)國(guó)有醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估要有針對(duì)性，實(shí)際上至今尚還沒有一套能針對(duì)所有國(guó)有醫(yī)院的評(píng)估體系，每個(gè)醫(yī)院有各自的特點(diǎn)，所以，每個(gè)醫(yī)院都會(huì)有最適合自身的一套評(píng)估體系，應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行選擇。

2.4 充分考慮利益相關(guān)者參與醫(yī)院治理，加強(qiáng)信息的披露

在對(duì)醫(yī)院治理的過程中，要考慮到利益相關(guān)者的要求，并使得利益相關(guān)者能參與到醫(yī)院的治理過程中，進(jìn)而能夠有效克服政府作為公立醫(yī)院投資者為醫(yī)院目標(biāo)設(shè)定的不足，保證公立醫(yī)院的公益性，加強(qiáng)信息的披露。由于政府對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的設(shè)定不清晰且缺乏科學(xué)性，導(dǎo)致公立醫(yī)院常常偏離公益性目標(biāo)，與利益相關(guān)者關(guān)聯(lián)的信息披露機(jī)制也不健全，但是如果有利益相關(guān)者，特別是普通醫(yī)患代表能夠參與醫(yī)院的治理，則治理效果將有很大的變化。因?yàn)椋荒茉谒星闆r下均能代表人民群眾，而群眾則出于對(duì)自己切身利益的關(guān)心，會(huì)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行進(jìn)行全力監(jiān)督，約束、監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者的行為。

2.5 完善公立醫(yī)院治理機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管力度

完善公立醫(yī)院治理機(jī)制，主要包括了完善決策機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，確保公立醫(yī)院圍繞組織使命與經(jīng)營(yíng)宗旨而展開有效活動(dòng)。制定有效的決策機(jī)制，包括理事會(huì)決策及出資者決策；在監(jiān)督機(jī)制方面，主要包含三方面來(lái)監(jiān)督經(jīng)營(yíng)者，一是政府，二是選擇具有利他行為傾向的理事會(huì)來(lái)監(jiān)督，理事會(huì)作為公眾的代理人，三是通過公共媒體監(jiān)督經(jīng)營(yíng)者，從而加強(qiáng)監(jiān)管力度[6]。

本文對(duì)公立醫(yī)院治理模式中存在的共性問題進(jìn)行了深入的分析，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，提出了應(yīng)對(duì)措施，以保證公立醫(yī)院的順利運(yùn)行，為建立適合我國(guó)國(guó)情的公立醫(yī)院法人治理模式以及為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革提供理論依據(jù)和決策參考。

[1]陳紹福,王麗華.我國(guó)醫(yī)院治理模式新走向[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2004,2:79-81.

[2]余海晴.大型國(guó)有醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)構(gòu)建與對(duì)策研究[D].吉林大學(xué)碩士學(xué)位論文,2010:22-26,30-32.

[3]秦 陽(yáng).治理視野中我國(guó)公立醫(yī)院體制改革研究—以無(wú)錫為個(gè)案[D].蘇州大學(xué)碩士學(xué)位論文,2008:8-9,20-21,30-31,53.

[4]吳 昊,張宗益,姬軍生,等.我國(guó)公立醫(yī)院改革歷程及基于公司治理理論的審視[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(7):1-7.

[5]霍 鍵.我國(guó)公立醫(yī)院治理模式改革 切忌行政化推進(jìn)[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2OO8,13:1.

[6]白麗萍.公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的理論探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2008,12(29)：8-10.