公立醫院治理模式的不足及對策研究

常金良，鄭 毅，馬寶英

（牡丹江醫學院衛生管理學院，黑龍江 牡丹江 157011）

我國現行的醫療衛生管理體制產生于計劃經濟體制時期。在當時的經濟制度下，國內公立醫院的治理模式屬于典型的行政化方式，其特點主要是政事不分，醫院治理行為行政化。表現在行政化的分配醫療機構資源、確定經營目標，并行政化地進行管理者人事任命[1]。

隨著我國市場經濟的不斷發展、經濟改革的不斷深入，公立醫院傳統的治理結構模式及經營管理已不適應經濟和社會發展的需要，逐漸暴露出運行機制落后、運營效率低下、收不抵支等問題。公立醫院的角色定位不清，產權模糊，造成了公立醫院治理結構的混亂，也就直接影響了醫院院長的角色定位不清晰，并導致我國公立醫院運行過程中的各種問題。本文通過回顧我國公立醫院的治理變革模式，分析影響我國公立醫院治理模式選擇的因素，提出相關政策建議。

1 公立醫院治理模式中存在的共性問題

在現代市場經濟下，長期以來我國公立醫院在管理體制方面還存在許多與其不一致的地方，公立醫院并未形成真正意義上的法人治理模式，各種機制性、結構性、體制性的矛盾日益暴露出來[2]。主要表現在以下方面:

1.1 政府的管辦職能不分

我國政府及其行政管理部門既是公立醫院的監督管理者，又是醫院的直接投資者，這造成了國家公共行政管理權和所有權相互混淆，造成以下的問題：（1）政府與公立醫院間存在著一定的聯系，當醫院發生醫療糾紛或者不良的醫療行為時，政府衛生管理部門在群眾利益與醫院利益之間處于十分尷尬的境地；（2）造成公立醫院對政府的絕對依附，醫院缺乏自主權，一切依政府計劃和指令行事，缺乏活力，效率低下；（3）將其他社會資本排斥在醫療領域之外。因此，不少公立醫院與衛生行政機構之間早已結成了利益共同體，不斬斷“管辦合一”的利益鏈條，實現國有公立醫院所有權與控制權的分離，衛生行政機構的身份是扭曲的，無法真正擔當作為行政力量推進醫衛改革的主導性代表。

1.2 醫院產權不明晰，職能不清

目前，我國公立醫院所有權不具備明確性及可操作性，導致部分國有資產流失，從最初的委托人（全體人民）到最終代理人（醫院與醫生），委托代理鏈太長，難以真正實現所有者對醫院的治理。政府部門對國有醫院的所有者職能仍不能形成有效的統一，醫院的投資、經費補助、行為監管等本來都是政府所有者的職能，現在卻被人為地分散到政府各個部門，這樣就必然會增加政府管理醫院的成本，弱化了所有者的權力。如今，大型國有醫院的盲目擴張難以控制，醫院的資產和經營狀況缺乏有效評估制度，這些問題大都和所有者職能不統一有關。

1.3 缺乏對醫院可測量的績效評估體系

政府對公立醫院往往缺乏一套有效的評估體系，多年來通常把業務收入，收支節余，醫院發展作為評估標準，而政府在政策文件中提出的公立醫療機構的社會政策目標，大都未轉化成可測量的評估指標，也未進入評估體系[3]。

1.4 醫院缺乏信息披露機制

由于醫療服務自身的高度復雜性和服務質效的度量性較低，使醫患間的信息存在著嚴重的不對稱，此外，許多公立醫院不能面向社會公眾披露內部的信息，醫院的外部治理也缺乏基本的信息基礎[4]。

1.5 公立醫院監管力度不夠

政府對醫療機構存在著輕監管、重扶持的傾向，近年來，雖然有了一定的改變，但仍然力度不夠，對醫療機構的醫療服務質量、收費標準及醫療廣告等進行有效的監管是政府衛生部門的重要職責之一，但目前來看，專門監管醫院的機構在各級衛生部門并未成立，在各部門中負責監管醫療機構服務情況的人才也不足。在醫院內部存在諸多問題，一方面是由于醫院自身的某些原因造成的，另一方面則是由于政府監管的力度不夠。醫院運營過程中，政府必須加強對醫療衛生行業的干預，更要加強對醫院的監督管理。

2 應對措施的研究

2.1 管辦分離，明確公立醫院法人地位

為了構建公立醫院合理的內部治理結構，其前提就要實現管辦分離，必須解決政府同時作為管理者及出資人的雙重角色的問題，制定有效制度對醫院進行有效的監管。管辦分離的關鍵就是對醫院實行專業化的管理，由政府把權利賦予給第三方--專業管理機構實施管理，并確定其管理范圍。公立醫院的上級主管部門應調整以往的管理模式，其角色由辦醫院轉換為管醫院，不必再對醫院的財務、人事、分配等具體的事務進行具體負責，而是應該由管理機構來管理醫院，如：醫院管理董事會或委員會，對公立醫院治理結構的缺陷實施有效的彌補，約束并監督醫院的經營者及決策者，最大限度地保護醫院、社會群眾及國家的利益。

2.2 實現醫院內部治理權利的三權分立與制衡

實現決策、監督及執行權力的分立與制衡。經營管理者與所有者在所有權、管理權、決策權及監督權之間有效的制衡和分權，是保障公立醫院有效運轉、產權明確、職能明晰的前提條件。從國外醫院及我國公立醫院治理結構改革相比較的狀況來看，董事會治理模式是一種較有效的治理模式。決策、監督、執行三權分立與制衡的公司治理結構，對于經營公司的低成本，高運作效率和科學決策起到了關鍵作用。與公司一樣，公立醫院的治理同樣面臨委托代理問題，出現利益、目標不一致，如何提高科學決策與運營效率的問題，所以借鑒董事會治理模式對公立醫院治理是一種合理、可行、有效的方式。但公司設立與公立醫院的目標是有區別的，所以在實際情況中，公立醫院應把公司治理結構作為參考，構建適合公立醫院自身發展的治理結構模式[5]。

2.3 選擇適合醫院的績效評估體系

我國的公立醫院有政府建立的，也有高等院校等事業單位建立的，醫院本身所處環境和建設規模差別大，所以在公立醫院評估中應堅持一切從實際出發的原則，對國有醫院的績效評估要有針對性，實際上至今尚還沒有一套能針對所有國有醫院的評估體系，每個醫院有各自的特點，所以，每個醫院都會有最適合自身的一套評估體系，應根據需要進行選擇。

2.4 充分考慮利益相關者參與醫院治理，加強信息的披露

在對醫院治理的過程中，要考慮到利益相關者的要求，并使得利益相關者能參與到醫院的治理過程中，進而能夠有效克服政府作為公立醫院投資者為醫院目標設定的不足，保證公立醫院的公益性，加強信息的披露。由于政府對公立醫院發展目標的設定不清晰且缺乏科學性，導致公立醫院常常偏離公益性目標，與利益相關者關聯的信息披露機制也不健全，但是如果有利益相關者，特別是普通醫患代表能夠參與醫院的治理，則治理效果將有很大的變化。因為，政府不能在所有情況下均能代表人民群眾，而群眾則出于對自己切身利益的關心，會對醫院的運行進行全力監督，約束、監督醫院經營者的行為。

2.5 完善公立醫院治理機制，加強監管力度

完善公立醫院治理機制，主要包括了完善決策機制、監督機制和激勵機制，確保公立醫院圍繞組織使命與經營宗旨而展開有效活動。制定有效的決策機制，包括理事會決策及出資者決策；在監督機制方面，主要包含三方面來監督經營者，一是政府，二是選擇具有利他行為傾向的理事會來監督，理事會作為公眾的代理人，三是通過公共媒體監督經營者，從而加強監管力度[6]。

本文對公立醫院治理模式中存在的共性問題進行了深入的分析，并結合醫院實際情況，提出了應對措施，以保證公立醫院的順利運行，為建立適合我國國情的公立醫院法人治理模式以及為我國醫療衛生體制的改革提供理論依據和決策參考。

[1]陳紹福,王麗華.我國醫院治理模式新走向[J].中國衛生產業,2004,2:79-81.

[2]余海晴.大型國有醫院治理結構構建與對策研究[D].吉林大學碩士學位論文,2010:22-26,30-32.

[3]秦 陽.治理視野中我國公立醫院體制改革研究—以無錫為個案[D].蘇州大學碩士學位論文,2008:8-9,20-21,30-31,53.

[4]吳 昊,張宗益,姬軍生,等.我國公立醫院改革歷程及基于公司治理理論的審視[J].中華醫院管理雜志,2010,26(7):1-7.

[5]霍 鍵.我國公立醫院治理模式改革 切忌行政化推進[J].醫院領導決策參考,2OO8,13:1.

[6]白麗萍.公立醫院治理結構改革的理論探討[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2008,12(29)：8-10.