我國新型農村合作醫療政策研究現狀及展望

劉堯堯，尹文強

（濰坊醫學院衛生管理學院，山東 濰坊 261042）

新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”）是由政府組織、引導、支持，農村居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主。政策目標為重點解決農村居民因患傳染病、地方病等大病而出現因病致貧、返貧問題，減輕農村居民因疾病帶來的經濟負擔，提高農村居民健康水平。

1 新農合制度發展歷程

合作醫療是由我國農村居民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，先后經歷了20世紀40年代的萌芽階段、50年代的初創階段、60～70年代的發展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復和發展階段，在保障農村居民獲得基本衛生服務、緩解農村居民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內受到農村居民群眾的歡迎，而且在國際上得到廣泛好評。世界銀行和世界衛生組織把我國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。

2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農村居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農村居民醫療互助共濟制度。

自2003年起，新農合在全國低水平起步試點，本著多方籌資，農村居民自愿參加的原則，至2004年，全國共有310個縣參加了新型農村合作醫療，有1945萬戶，6899萬農村居民參合；2005年籌資標準從30元提高到50元，并擴大試點范圍；2007年進入全面推進階段，覆蓋率達到86%；2009年籌資標準提高到120元，基本覆蓋我國所有農村地區；覆蓋面不斷擴大，保障能力逐步增強，農村衛生改革發展得到全面推進，在緩解農村居民因大病住院致貧、返貧方面效果明顯。農村居民醫療負擔有所減輕，看病就醫率提高，受到農村居民廣泛歡迎。至此，新農合制度框架及運行機制已經基本形成，具有了廣泛的社會基礎，與職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險共同構成當代中國社會的3大基本醫療保險。

2 國內新農合研究現狀

作為我國農村地區最重要的醫療保障制度，國內相關專家學者對其進行了大量的研究，經文獻查閱表明，國內對新農合政策的研究，大多集中在對以下幾個問題的研究：

2.1 農村居民對新農合的認知

新型農村合作醫療實施初期，相關學者從農村居民對新農合政策的認知情況入手，做了大量研究。姚敏、陳立明[1]采用多階段抽樣的方法，抽取樣本進行入戶調查，結果發現農村居民對新農合的總知曉率為 52.5% ,23.6% 知道國家出錢；64.0% 知道定點醫院；77.0% 知道報銷程序；52.8% 的農村居民生病時選擇去鄉鎮衛生院就診；90.7% 認為新農合對農村居民有好處。提出農村居民對新農合的知曉程度尚在了解階段, 應該加強宣傳教育工作, 完善新農合政策。袁兆康、鄭建剛等[2]對江西省婺源縣農村居民進行四年的連續追蹤調查，結果發現有100.00% 的農戶知道新農合；知道國家為每位參加新農合的農村居民出資的為37.00%；而知道國家出多少錢的卻只有 4.68%；農村居民認為新農合是公平、公正、公開的比例呈上升趨勢,比例達到了79.48%;愿意繼續參加新農合的農村居民占 99.18% , 參加意愿明顯呈上升趨勢。這說明隨著新農合的實施，農村居民知道了新農合，但仍有少部分農村居民對新農合的政策及具體方案不了解, 需繼續加強宣傳教育工作。

2.2 新農合的保障機制

新型農村合作醫療開展試點以來，存在不同地區及不同人群受益不平衡的現象。衛生部統計信息中心一份報告指出：在有門診補償的地區，農村居民受益面大。在開展門診統籌和建立家庭賬戶的地區分別有 71.5%和70.1%的家庭獲得過合作醫療的補償，但在只補住院和補住院加門診大額地區分別只有7.9%和36%的家庭受益。在不同收入組之間，最高收入組的住院受益面大，受益發生概率是低收入組的1.42倍；在接受門診補償費用的程度方面，較高收入組所接受的門診補償略高于最低收入組[3]。劉振杰[4]、劉華[5]認為新型農村合作醫療制度將保障目標定位為保大病，容易誘發逆向選擇，在事實上忽視了大多數人的基本醫療需求。因為,和大病相比,對農村居民健康威脅更為普遍的是常見病和多發病,如果只負責大病統籌而疏于對小病的防治和保健,必定不能從根本上改善農村居民的醫療保障狀況。

2.3 定點醫療機構服務水平及費用控制

新農合的實施刺激了農村居民的就醫需求，改善了醫院的運營狀況，增加了醫院的收入，這在鄉鎮衛生院表現尤為明顯。魏玉杰[6]通過調查認為盡管在資金和政策方面對衛生院傾斜很大，但由于歷史原因，部分鄉鎮衛生院的設備仍十分落后，醫護人員水平低，影響農村居民就近就醫。另外，鄉鎮衛生院人才流失嚴重，嚴重制約了衛生院的發展。“小病不用治，大病治不了”，雖地理位置上距農村居民最近，但農村居民卻舍近求遠，到縣醫院甚至到省市級醫院就醫，一定程度上加重了農村居民負擔。

衛生部在最新的一次調查中指出：開展新農合后，醫院醫療收入和藥品收入的增長率分別是39.3%和34.9%；在某縣醫院的訪談中，了解到縣醫院為了進一步發展，提高診療水平購置大型設備，費用完全由縣醫院自行解決。此外，許多縣醫院反映缺少醫護人員，但無人員編制得不到財政補助，采取聘用的方法自行招聘護士，聘用人員和檢查設備等費用只能從醫療和藥品收入中產生，間接促進了醫療費用的增長[7]。另外，部分農村居民反映，省市級以上醫院存在違反新型農村合作醫療基本用藥目錄規定用藥問題，給農村居民加重額外負擔。

2.4 新農合的管理

于保榮[8]、余祖新[9]認為新農合的管理經辦機構不健全，縣級以上主要由衛生部門管理，但基層新農合管理人員不固定, 依賴于鄉鎮衛生院,無經費來源,且管理人員編制過少，不可避免的產生管理、經營一體化的情況,給基金管理、使用帶來風險——既不利于監管,也不利于新農合的規范運行。

國內相關學者從不同角度，不同方面對新農合進行了認真探討，指出了新農合在實施過程中所產生的問題，為新農合的健康發展提出了寶貴建議。

縱觀國內對于新農合制度的研究大多集中在對實施現狀的描述，或對其中某一因素的單一研究，并沒有從整體上以及將來該政策可能產生的多方面影響進行分析。新農合制度作為一項由政府組織實施的公共衛生政策，其政策本身及政策所產生的影響不同的政策利益群體對其都有不同的評價，現實中新農合制度的作用在某些方面存在爭議。政策影響評估則可通過對政策主要利益相關者進行調查和分析，提供科學的依據，為有爭議的各方提供交流和修正的機會[10]，從而讓新農合制度變得更加完善，更好的為農村居民服務。

3 新農合政策影響評估研究展望

“當一項公共政策付諸實施之后, 要想了解和判斷公共政策的價值如何, 是否收到預期的效果, 有沒有必要繼續執行下去, 必須對政策的價值和執行后的效果進行評價和估量[11]。”政策評估是在大量收集政策實際執行效果和效益信息基礎上，運用科學方法分析判斷政策是否實現了預期目標，在多大程度上實現了預期目標，政策所產生的社會效益、經濟效益、生態效益如何的過程[12]。政策影響評估是政策評估的一種，其主要任務是綜合分析政策執行以后對社會、政治系統、自然環境、某些團體和個人帶來的各種影響和變化，目的是要確定一項政策是否形成了預期的影響；了解政策推行與政策影響之間的因果關系；在排除政策本身以外的因素之后，衡量政策影響的范圍，設法消除不良的政策影響。進行政策影響評估對于改進政策運行中的弊端和障礙，增強政策的活力和效益具有重要意義。

蘇春艷[13]等人所進行的中英性病艾滋病防治合作項目的政策影響評估，通過對北京的 20 位艾滋病領域專家進行問卷調查和深入訪談，對項目本身的影響、對地方政策的影響、對國家政策的影響以及項目所取得重大成果進行了政策影響評估，并為項目的可持續發展找到了方向，充分顯示了政策影響評估在政策執行和調整過程中所發揮的重要作用。

鄭建剛，袁兆康[14～15]等人2004年起對婺源縣農村人口進行了5年追蹤調查，了解新農合的實施對農村居民醫療費用的影響及其趨勢，新農合對農村居民醫療服務需求與利用影響，得出農村居民年人均醫療費用，總體上均呈上升趨勢；鄉衛生院次均住院費用呈上升趨勢；新農合對農村居民門診服務利用的影響不大，促進了農村居民對住院服務的利用；經濟困難仍然是影響農村居民醫療服務利用的主要原因的研究結論。提示新農合實施以來，費用控制問題仍然需要努力解決。這對于相關政府部門調整下一步新農合政策工作重點，規范新農合執行過程有著重要的參考價值。

運用政策影響評估的研究方法，對新農合政策所產生的社會效益、經濟效益、生態效益進行系統調查研究，評估新農合政策對不同利益相關群體的影響，闡述各利益相關群體對新農合政策的不同態度與利益訴求，其結果對于判斷新農合政策是否實現了預期目標以及在多大程度上實現了預期目標，總結在政策實施過程中取得的科學經驗和凸顯的主要問題，探索行之有效的支付補償機制，提出促進新農合可持續發展的意見建議，充分發揮新農合的對于農村人口醫療衛生的保障作用，提高農村人口生活質量，構建社會主義和諧社會具有重要現實意義。

[1]姚 敏，陳立明.農村居民對新型農村合作醫療認知與評價的調查與研究[J].中國農村衛生事業管理，2008,28（6）：408-410.

[2]袁兆康，鄭建剛，章美娟,等. 農村居民對新農合認知狀況變化的四年連續追蹤調查[J].中國農村衛生事業管理，2008,28(2):97-100.

[3]衛生部.中國新型農村合作醫療進展及其效果研究[M].北京：中國協和醫科大出版社，2007:5.

[4]劉振杰.六大問題決定新農合能否可持續運行[J].中國衛生資源，2009,12（1）：23-24.

[5]劉 華. 新型農村合作醫療制度存在的問題及對策研究[J].衛生軟科學，2009,23（1）：6-9.

[6]魏玉杰.新型農村合作醫療運行中的問題及對策[J].勞動保障，2009,(4):86-87.

[7]衛生部.衛生部新型農村合作醫療研究中心課題研究報告匯編（2006-2008）[M].北京：衛生部，2009：514-515.

[8]于保榮.新型農村合作醫療制度進一步發展的瓶頸分析[J].醫學與哲學，2008,29（12）：44-45.

[9]余祖新.新農合運行中存在問題的思考[J].中國衛生資源，2008,11(2):87-89.

[10]張克勇.我國開展林業社會影響評估工作初探[J].中國林業調查規劃,2003,22（1）：6-8.

[11]婁成武, 魏淑艷.公共政策學[M].沈陽: 東北大學出版社,2003:131.

[12]李靜芳.我國地方公共政策評估現狀與對策[J].行政論壇,2001,48:13-15.

[13]蘇春艷.中英性病艾滋病防治合作項目的政策影響評估[J].中國艾滋病性病，2007，13（2）：110-113.

[14]鄭建剛, 袁兆康.新農合對農村居民醫療費用影響的五年連續追蹤研究[J].中國農村衛生事業管理，2008,28（2）：91-93.

[15]袁兆康，鄭建剛.新農合對農村居民醫療服務需求與利用影響的五年連續追蹤調查[J].中國農村衛生事業管理,2008,28（2）：94-95.