探究我國社區首診制實施困境及解決對策

樊建花，葛建一，熊 威，葛國曙

（蘇州大學管理學院，江蘇 蘇州 215123）

我國社區首診制始于2006年，至今已推行5年。2009年國家新一輪醫藥衛生體制改革進一步明確提出要建立社區首診制，溫家寶總理在作政府工作報告時指出，要“開展社區首診試點，推動醫療機構功能區分合理、協作配合的服務體系”。社區首診制的建立具有重要意義，通過這一制度可以合理分流病人，提高衛生資源的利用效率；推進社區衛生服務發展，可完善新型衛生服務體系，增強基層衛生服務供給能力，提高居民健康水平，促進經濟社會和諧發展，為構建社會主義和諧社會奠定堅實的醫療衛生基礎。

1 社區首診研究現狀

社區首診制度是指規定居民在患病需要就診時，須首先到社區衛生機構接受全科醫生診療的一種制度。除非急診，居民若要去醫院尋求?？漆t生的服務，必須要經過社區全科醫生的轉診[1]。國外社區衛生服務體系中的“守門人(gate keeper)”制度，包含2個層面：(1)全科醫生對病人進行首診；(2)由全科醫生承擔對病人的轉診[2]。國外的社區衛生服務制度已經發展得比較成熟，其特點之一就是普遍推行社區首診制度，由全科醫生充當社區衛生服務的“守門人”[3]。歐美等發達國家以社區首診為核心的“守門人”制度已趨完善，但國內的社區首診和雙向轉診制度剛剛起步。

2006年出臺的《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》首次提到: 建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點。2006 年8月北京市醫保中心實施慢性疾病社區管理試點工作，推行“一站式報銷”政策，對《北京市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》中部分高血壓、糖尿病用藥取消醫院級別限制，乙類藥品參保人員不需要個人負擔 10%等。隨后進一步擴大慢性疾病管理的疾病種類，促進慢性疾病患者由二、三級大醫院向社區衛生服務機構分流，逐步探索并實現社區“首診制”；深圳市針對勞務工流動性大這一特點，在勞務工合作醫療的基礎上推行定點醫療機構首診負責制；青島市實施了以家庭醫生責任制為主的“三步走”發展戰略；東莞的社保定點僅局限在少數大中型醫院，因此患者的首診選擇還基本圈定在這些大中型醫院，社區醫療機構不過是那些不享受社保的患者首選。雞西市為充分引導城鎮居民“小病到社區”，推出了社區衛生服務機構“一免三減一優先”政策和單病種最高限價政策；鎮江市作為新醫改的試點城市，隨著新一輪醫藥衛生體制改革的進行，規范了分集醫療和雙向轉診工作，頒發了《關于實行分級醫療和雙向轉診工作的實施意見》，明確了分集醫療和雙向轉診工作應遵循的指導原則及雙向轉診標準、轉診步驟，向社區首診邁出了一大步。

2 社區首診實施困境

我國提出社區首診制已幾年，但至今幾乎還停滯原地。資金短缺、利益牽絆、人員不足、輿論導向、患者信任等問題一直困擾著社區首診的推行，它的發展面臨著重重困境、舉步維艱。

2.1 政府職能嚴重缺位、重視不夠、投入不足

政府職能缺位主要表現在以下兩個方面：第一，政府重視不夠，對于社區首診僅停留在喊口號階段，沒有實質行動。面對居民“看病難、看病貴”的現狀，不少政府官員和學者都認為社區首診和雙向轉診是解決這一問題的有效途徑，但在真正實踐社區首診時，發現推行社區首診困難重重。因此，有的官員就將社區首診僅僅停留在口頭上，部分專家學者也對社區首診的可行性充滿懷疑。從上到下、從政府到學術界，各方對社區首診的態度使社區首診的推行躊躇不前。第二，政府投入不足。其中投入又包括政策投入和資金投入，政策投入不足是指社區首診的配套政策不完善，對社區首診的宣傳不到位，對社區首診還缺乏必要的引導和規范等。據蘇州大學暑期社會實踐調研小組調查得出，在調查的 300名居民中僅有 17.3%的居民知道社區看病報銷比例要比在醫院報銷比例高，而 82.7%的絕大多數居民認為社區看病報銷比例和在醫院一樣或者說不清楚。資金投入不足是指籌資和補償機制不合理?；I資渠道單一化和財政補償不到位，極大地制約了全科醫生的培養和發展，社區衛生服務機構設備儀器比較落后，房屋條件較差，遠遠不能滿足社區衛生服務機構的發展需要[4]。

2.2 公立醫院嚴重失職、忽視公益、逃避責任

我國衛生行業市場化之后，政府對醫院的資金投入減少，醫院為謀求生存與發展必須通過其他途徑獲取收益。一方面，違背醫德開大處方、大檢查；另一方面，雖然政府政策一再要求小病、常見病在社區，大病、重病在醫院，但是醫院收入很大一部分來自小病、常見病的診療，因此醫院不可能把病人下放到社區，這樣就造成了醫院擁擠，病人掛號排隊等候時間過長現象。另外，醫院將本應該轉至社區的康復病人拒絕下放，導致醫院內部床位緊張，走廊、過道亂擺床位，醫院嘈雜不堪。由衛生部婦幼保健與社區衛生司和華中科技大學同濟醫學院共同完成的調查報告顯示，在28個社區衛生服務體系建設重點聯系城市中，以區為單位，只有36 %的轄區建立并實施了社區衛生服務機構與上級醫院的雙向轉診制度。2006年，平均每個社區衛生服務中心上轉病人212人次，而上級醫院轉回到社區的病人僅為56人次，不少地方下轉病人數為零。

2.3 社區衛生服務機構嚴重落后、硬件不足、軟件滯后

推行社區首診，社區衛生服務機構要面臨很多問題。第一，為獲取更多收益，一方面將來社區看病的居民狠宰一刀；另一方面，將社區看不好的病人也攔截在社區里面，拒絕將病人轉到上級醫院，導致病人病情惡化，最終的結果是社區居民害怕到社區看病。第二，人員缺乏問題嚴重。社區衛生服務機構里人員數量不足（全科醫生尤為缺乏）、專業結構不合理、學歷水平和職稱普遍偏低，據2008年有關媒體報道，社區衛生服務隊伍本科及以上學歷的臨床醫生比例不到20%。《2004年中國衛生統計年鑒》表明，社區衛生服務人員的文化程度主要是中專(52.7%)和大專(27.4%)，本科及以上學歷僅占7.6%；專業技術職稱以助理師級(47.6%)為主，中級及以上職稱只占 22.2%[5]。第三，醫療設備、基礎設施不健全。我國衛生資源嚴重分配不均，80%的衛生資源集中在城市，城市衛生資源80%又集中在大醫院，社區衛生資源嚴重匱乏?！度珖鐓^衛生服務現狀調查——我國社區衛生服務站基本設施現狀及東、中、西部比較》一文中指出，按照一級醫院的基本設備設置標準所列出的19項設備，社區衛生服務站平均擁有6.24項；根據社區衛生服務的特點所列出的14項設備，社區衛生服務站平均擁有9.66項[6]。第四，管理方式落后。政府、學者的注意力都放在了醫院的管理方式上，對于社區衛生服務機構的管理方式研究較少。社區衛生服務機構作為醫療衛生網底中的一部分，管理方式也同樣重要。

2.4 社會輿論宣傳不到位、錯誤引導

醫護人員從過去的白衣天使變成了現在的白眼狼，醫生職業從過去的受人尊敬到現在的令人憤怒，導致這樣結果的原因除了社會、醫務人員本身道德素質外，還有社會輿論的偏倚。在信息通訊技術發達的今天，這一秒在這個地點發生的事情，下一秒在另一個地點大眾就會知曉。媒體的力量是巨大的，社區首診沒有好媒體力量，將社區優點、特色及六位一體功能進行宣傳，讓社區居民深入了解社區、信任社區。但從另一方面講，媒體嗅覺靈敏，他們抓住吸引大眾眼球的醫療事件不顧事情的真偽大肆宣揚，居民看到一幕幕“驚心動魄”的“人間悲劇”不禁懷疑醫院、懷疑醫護人員，更懷疑基層的醫療衛生服務水平。

2.5 患者就醫導向存在問題，缺乏社區信任

有的居民雖然認識到小病、常見病并不需要去大醫院，但是他們還是依然去大醫院看病，原因就是對社區衛生服務機構沒有信任感，對社區醫務人員的技術水平和醫療條件持懷疑態度。盡管有些病人由于方便也愿意去社區就診，但是又擔心得不到及時、正確的治療，認為在社區就診可能會耽誤病情，而不得不去大醫院[7]。以成都市武侯區的調查為例，社區普通居民到社區衛生服務中心首診率僅為16.4%[8]。據調查，大型綜合性醫院門診病例中，64.2%的問題可以在社區解決。北京有不少人甚至聲稱:哪怕大醫院看病“一分錢報不了”，也樂意自掏腰包，反正不愿意去社區醫院[9]。

3 走出社區首診實施困境對策

社區首診制度的建立可使衛生資源得到合理利用，緩解大醫院擁擠的同時也促進社區衛生服務機構的發展。而對于醫療保險，則可以有效地控制醫療費用的過快增長，保持基金的穩定運行。居民醫療費用開支也可以得到有效控制。理性的擇醫觀念使居民不盲目崇信大醫院，可以根據自身情況理性選擇就醫；對于社區衛生服務機構，可以增加病人，有更多的資金去提高社區衛生服務機構的技術水平、引進更多的優秀醫生、增加機構的醫療設備，更好的對居民的健康負責；對于醫院，可以有效分流病人，解決醫院看病擁擠現象。社區首診是必要的，但社區首診的工程又是巨大的，要實現我國的社區首診必須分時間、分階段，政府、醫院、社會以及居民等各方的共同努力。

3.1 政府完善配套政策措施

社區首診進展如何很大程度上取決于政府的態度。第一，政府要思想上重視，組織上跟進。首先，要提高領導重視力度。我國的衛生事業是具有一定福利性質的社會公益事業。社區首診工作作為我國衛生事業的一部分，需要政府的鼓勵、支持與引導。第二，政府應當加大對社區的投入。社區衛生工作是政府責任，社區首診推行狀況如何一定程度上依賴政府的作用。一方面，政府應當加大對社區的投入力度，包括財政投入和政策投入。財政投入，即政府應當把對社區衛生服務機構的投入變為公共預算，使其固定化，防止對社區衛生服務機構資金投入的不穩定性；另外，應當適當加大投入數額，完善社區衛生服務機構的醫療設備、提高社區衛生服務人員的工資待遇，吸引更多的優秀人才投身社區。政策投入，即政府和相關部門要建立一整套社區首診推行的配套政策，從多方面入手，從具體工作抓起，為社區首診的推行建立法律基礎。最后，衛生部門、教育部門以及社會勞動保障部門應該加強社區首診政策上的引導、做好政策宣傳工作。

3.2 醫院強化社會公益責任

公立醫院不能只顧部門利益，應當承擔一定社會責任。雙向轉診對分流病人、緩解居民“看病難”問題、發展社區醫療具有重要作用，是醫院所應承擔社會責任的一部分。醫療行業市場化使得醫院爭相搶奪病人，但是作為公立醫院，要懂得適當讓出一部分病人，這樣醫院才會把精力放在大病重病和科研上面，而且社區也可以步入良性軌道。新一輪醫藥衛生體制改革已經開始一年多，各醫院應當響應國家社區首診和雙向轉診的號召與社區衛生服務機構通過各種方式建立起合作共贏的首診、轉診機制，另外還應當為社區醫生和管理人員提供適當的學習機會，定期派遣醫院專家到社區坐診，為社區衛生服務的發展提供堅實的理論和技術支撐。

3.3 社區明確自身合理定位

社區衛生服務機構本身要準確定位，以六位一體功能為基礎，做好本職工作。第一，社區要擺正自己的位置，以常見病、小病為重點，遇有大病、重病及疑難雜癥的患者要及時進行上轉，不要延誤病人治療時間，及時收治雙向轉診來的病人，做好康復指導工作。在工作重點的確定上，應當以老年人為重點，適當兼顧其他年齡組人群。另外，國家建立基本藥物制度，使社區的基本藥物大幅度下降，受到居民的廣泛歡迎，但是，社區僅僅向居民提供基本藥物是不夠的，應當適當增加慢性病藥物種類，確保社區居民在社區就可以買到自己需要的藥品。第二，努力提高社區的醫療技術水平，這是社區首診的關鍵。一方面，社區要通過各種優惠政策或福利待遇吸引優秀人才，壯大社區衛生服務人員隊伍；另一方面，通過各項培訓及進修，提高社區衛生服務人員的技術水平；最后，應當讓大醫院專家到社區定期進行坐診，并且將其制度化，讓居民相信社區、信賴社區、放心的在社區看病。第三，做好社區居民的預防保健工作，為社區居民提供健康咨詢服務，建立社區居民健康檔案以及計劃免疫和計劃生育技術指導工作，貼近社區居民，提高社區居民的信任度；第四，采用先進管理手段，社區應當摒棄陳舊的管理方式，引進先進的管理手段，例如績效管理、系統管理、目標管理等。還應強化管理者培訓，而不僅僅是醫務工作者的培訓。

3.4 輿論發揮正面引導作用

社會輿論對事物的發展起著推波助瀾的作用，在推進社區首診的同時應當重視社會輿論，做好宣傳工作，引導輿論沿著正確方向：一方面，發掘社區優勢和特色，為社區重新樹立形象，引導居民小病、常見病在社區治療；另一方面，加大對媒體衛生法律知識的宣傳，印成相關書籍向各大媒體發放，讓媒體了解醫療是一個存在風險的行業，不能對醫療的期望值過高，讓媒體懂得怎樣在撲朔迷離的假象面前站在中立位置，而不是一味地替患者說話。通過媒體間接提高居民對醫生的信任度，提高對社區醫護人員的信任度。

3.5 居民樹立正確擇醫觀念

社區有社區的優點，方便快捷、經濟有效。居民應當樹立正確擇醫觀念，根據自身患病情況選擇就醫地點，而不是盲目選擇大醫院。社區有醫療、健康教育、慢病與康復、保健、預防與計劃免疫、計劃生育六位一體功能，居民應當知曉并且利用好社區的這些功能，通過社區服務提升自己的健康水平。

社區首診推行工作是一項艱巨的任務，前面的道路曲折泥濘，不可能一蹴而就，但是只要確定好方向，各級政府上下同心，社會、社區、居民共同努力，相信社區首診定能為我國的衛生事業增磚添瓦，為社區居民提供便捷、及時、有效、經濟、適宜的衛生服務，緩解老百姓“看病難、看病貴”現狀。

[1]李再強,林 楓.國外社區首診制度簡介[J].中國衛生經濟,2006,2(25):76.

[2]解 軍.上海市社區服務站基本設施設備現狀、需求調查和配置標準研究[J].中國全科醫學,2007,11:2254-2256.

[3]周凌志.我國城市社區首診和雙向轉診試點經驗及相關啟示[J].重慶醫學,2010,39(2):250.

[4]王 川,張 蕾.當前我國施行社區首診的必要性及可及性分析[J].衛生經濟研究,2009,(8):26.

[5]李成山.關于實施社區首診制的探討[J].內科,2009,4(4):646.

[6]忻紅豐.社區首診制發展過程中的障礙[J].中國初級衛生保健,2008,22(3):29.

[7]盛鑫銘.實施社區首診制探析[J].中外醫療,2009,(23):98.

[8]何欽成,馬亞楠.社區首診制發展中的問題及其解決辦法[J].中國衛生經濟,2006,25(8):46-48.

[9]沂蒙客.社區首診制別成了“強扭的瓜”[N].趙燕都市報,2009-2-20.