快速康復在結直腸癌外科應用的臨床觀察

張龍鳳 張忠民 丁杰

(貴州省人民醫院胃腸外科,貴州貴陽550002)

快速康復外科(Fast track surgery)是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發癥,加速患者術后康復,使患者術后數周的機體功能下降過程縮短為數天,很快就可康復出院的方法[1]。近年來,我科對結直腸癌患者引進快速康復外科的理念,在臨床實踐中取得一定的效果和經驗?，F將臨床觀察報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年3月～2010年4月在我科施行結直腸癌手術患者50例,隨機分為實驗組和對照組,實驗組25例采用快速康復外科的治療方法;對照組25例采用傳統的治療方法。其中,男28例,女22例,年齡30～77歲,平均62.5歲;50例中左半結腸11例,右半結腸9例,乙狀結腸7例,直腸23例。所有病例均經術前、術中或術后病理得到證實。

1.2 方法

1.2.1 胃腸道準備 對照組:術前3 d嚴格流質飲食,口服抗生素,甲硝唑0.4 g及慶大霉素80 000 U/次,3次/d;術前1日禁食,口服瀉藥,術前晚及術晨再分別予清潔灌腸,目的是保證腸道清潔,預防吻合口瘺和腹腔感染的發生。實驗組:僅在術前1 d口服腸道緩瀉劑及腸道抗生素,13∶00、15∶00、17∶00、19∶00各口服甲硝唑0.4 g及慶大霉素80 000 U/次,麻醉前6 h禁食固體食物,麻醉前2 h禁清流質,術前2 h可飲含糖水300～500 ml,可補充水分和能量,減輕術前饑餓及口渴感等不適。

1.2.2 術后處理 對照組:術后5～7 d胃腸功能恢復排氣后拔除鼻胃管;術后3～4 d拔除留置導尿管,患者在導尿管拔除前以床上活動為主;胃腸道功能完全恢復前,胃腸道基本處于休息狀態,至少禁食約1周左右,拔除鼻胃管后給予口服全流食,排便后逐步轉為半流質飲食,根據耐受性逐漸過渡到普食。實驗組:術后6 h患者取半臥位,術后6 h～24 h拔除鼻胃管;術后6～24 h拔除留置導尿管并在護理人員幫助下在病床上小便;術后6～24 h開始口服清流質,術后24～36 h對于無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐的患者開始增加全流飲食量,根據耐受性逐漸過渡到普食。

2 結果(表1)

表1 兩組患者各項臨床觀察指標結果

3 討論

有研究研究顯示[1],對于結直腸等下消化道手術,胃管在術中只是起到使胃空虛的作用,避免麻醉后術中術后嘔吐物導致誤吸。傳統觀點認為,胃腸功能完全恢復后(肛門排氣排便后)才拔除鼻胃管,但其實難以起到有效降低腸道壓力、防止吻合口瘺的作用,反而會增加患者不舒適感和咽喉炎等并發癥的發生。本實驗也得出同樣結果,不安置胃管更有利于患者康復。本研究觀察發現,實驗組和對照組在切口感染、腹脹、嘔吐、吻合口瘺、尿潴留的發生率上無明顯差異。這提示我們結直腸手術不必常規放置胃管,放置胃管并不會對患者的腹脹、嘔吐發生率產生影響,也不會使吻合口瘺的發生率增加。臨床工作中我們也經常發現,結直腸癌手術后的患者每日胃腸減壓引流量僅僅200～500 ml,而人體每日消化液的分泌在5 000～8 000 ml,所謂的胃腸減壓管并不能真正做到減壓,因此,我們認為結直腸癌病人不需常規放置胃管。

本研究顯示,術后6～24 h拔除尿管,尿潴留的發生率無明顯差異,泌尿系感染率實驗組小于對照組。目前,對于直腸癌術后是否早期拔除尿管有爭議,但本實驗未發現早期拔除導尿管增加尿潴留的發生率。相反,留置尿管時間過長會增加泌尿系感染的發生率。放置導尿管不僅可誘發泌尿系感染,還影響患者下床活動。有研究發現,早期去除導尿管后,泌尿系感染率由24%下降至4%[2]。快速康速康復外科不主張常規放置導尿管,除非是低位直腸手術或耗時較長的大手術。本研究發現,對照組較實驗組肺部感染、泌尿系感染發生率明顯增加,考慮原因主要與以下幾方面因素有關:留置管道作為異物引發機體炎癥;引流管損傷機體黏膜,致黏膜屏障的完整性破壞,細菌入侵;引流袋位置高于引流管導致逆行性感染。手術后盡早地恢復正常飲食,防治術后腸麻痹是快速康復護理中的一個重要環節。有研究發現,小腸在術后12～24 h內恢復蠕動,胃為24～48 h,而結腸需要3～5 d[3]。禁食狀態下胃和小腸的蠕動明顯下降,肌收縮波紊亂,而在進食狀態下,該波明顯有力和頻繁,節律規則[4]。因此,早期恢復經口飲食可促進術后腸麻痹的恢復。早期恢復口服飲食(術后4 h即可進清流質)可以減少腹脹、腹腔感染等并發癥,縮短住院時間,并不增加吻合口漏的發生率。

[1] 趙高平,雷文章,李卡,等.下消化道切除吻合術應用胃腸減壓的臨床研究[J].中國普外科基礎與臨床雜志,2004,11(6): 512-514.

[2] Zargar Shoshtari K,Connolly AB,Israel LH,et al.Fast track surgery may reduce comp-lications following major colonic surgery[J].Dis Colon Rectum,2008,51(11):1633-1640.

[3] Luckey A,Livingston E,Tache Y.Mechanis ms and treat ment of Postoperative ileus[J].A rch Surg,2003,138(2):206.

[4] Livingston EH,Passaro EP Jr.Postoperative ileus[J].Dig Dis Sci,1990,35(1):121.