CT引導下經皮臭氧髓核溶解術治療150例腰椎間盤突出癥療效分析

孫 俊

山東鄒平縣人民醫院(泰山醫學院附屬鄒平醫院)CT-M R診療中心 鄒平 256200

收集我院CT引導下經皮臭氧溶解治療腰椎間盤突出癥的150例患者,現將治療技術與療效分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組150例,男87例,女63例,年齡22～57歲,平均38歲。所有病例均獲得明確診斷,椎間盤突出鈣化不明顯,突出尚未游離,椎管及側隱窩無狹窄,未伴馬尾神經損傷癥狀及體征。其中L3～4椎間盤21例,L4～5椎間盤59例,L5～S椎間盤70例。多節段突出67例,其中L3～4并L4～512例,L4～5并L5～S137例,L3～4、L4～5、L5～S118例;突出類型:膨出45例,突出96例,脫出9例。

1.2 方法 采用西門子螺旋CT掃描儀。用30 mA小電流,層厚2 mm,間距2 mm,進行CT掃描定位。定位和穿刺方法以及觀察指標:首先參考患者的CT片,預選穿刺目標、路徑、體位等,患者俯臥,CT掃描后對擬穿刺點進行標記,確定穿刺點的層面、深度、角度和穿刺路徑。穿刺點一般為腰椎旁開6～10 cm,穿刺角度35°～45°。手術在嚴格的無菌操作下進行,以2%利多卡因行穿刺點麻醉,以21 G 15 cm穿刺針在CT引導下穿入病變椎間盤,使針尖盡量位于椎間盤的突出位置,用濃度為60 μ g/mL的醫用臭氧5～10 mL迅速注入椎間盤內,行CT掃描觀察治療椎間盤溶解狀況,根據情況決定是否再次注入(如圖1)。在相應椎間盤外,椎間孔區注入濃度為40 μ g/mL的醫用臭氧2～5 mL。退針前以地塞米松5 mg、甲谷胺2 mL及2%利多卡因1 mL注入于椎間盤和肌肉通道內,于治療部位貼創可貼。再次行CT掃描觀察所治療椎間盤情況,并觀察有無血腫和其他并發癥。術后休息1～3 d,靜滴抗生素、甘露醇150 mL、地塞米松10 mg,隨診3 d,并做好相關記錄。

2 結果

臨床療效評定采用由改良的Macnab評價方法[1]。顯效:癥狀基本消失,工作和運動完全恢復;有效:偶有腰部不適及下肢疼痛,工作無限制,無需特殊治療;無效:癥狀無明顯改善,需用藥對癥治療或手術治療。通過隨訪發現,治療后1、6、12、18、24個月的顯效率分別為20.0%、71.0%、65.0%、60.0%、58.0%,有效率分別為63.0%、15.%、17.0%、15.%、19.0%,無效率分別為17.0%、14.0%、18.0%、35.%、33.0%,總有效率分別為83.0%、86.0%、75.0%、70.0%、73.0%。治療后6、12個月的顯效率較1個月時明顯提高(P＜0.05)。有效率按突出類型:膨出組85.5%、突出組89.0%、脫出組15.0%。39.0%的患者顯示椎間盤有不同程度的回縮(圖2、3、4、5)。大多數患者在術后3～12個月時取得較好的療效。所有患者均未發現嚴重并發癥。

3 討論

臭氧在治療腰椎間盤突出癥中發揮了多種藥理作用。治療過程中主要是通過與髓核組織的接觸,使蛋白多糖結構和纖維細胞結構破壞,髓核組織逐漸萎縮、干涸,引發和皺縮纖維結構而減輕椎間盤壓迫。對神經及神經根周圍產生的炎性組織液和細胞媒介成分,如5-羥色胺、緩激肽等其他致痛物質,產生分解、中和作用。臭氧還原后直接改善局部的動脈壓迫、靜脈淤滯造成的缺氧狀況[2-5]。實驗顯示臭氧注入椎間盤1星期后,髓核體積未見明顯縮小,1個月后體積明顯縮小,并隨著時間推移,髓核體積仍可緩慢縮小。這與臨床病例取得良好療效的時間一致。但也有部分病例在術后短時間內即出現明顯的臨床療效,考慮這部分患者的臨床癥狀和體征可能是由于神經根周圍的無菌性炎癥所致。實驗顯示,臭氧注射后1星期,狗髓核組織出現明顯水腫,在1個月后才出現萎縮,可能為臭氧盤內注射,氧化髓核內蛋白多糖的同時損傷髓核細胞,引起細胞水腫,椎間盤內的凈壓力增加。部分患者的椎間盤突出較多,在椎間盤內的凈壓力增加時會加重對神經根的刺激,致其臨床癥狀和體征加重[3]。與其他治療腰椎間盤突出癥的微創治療方法比較,臭氧在治療腰椎間盤突出癥有安全性較高的獨特優勢,臭氧是很活躍的化學物質,在注入椎間盤和椎旁間隙后很快(半衰期20 min)分解為O2和O-,殘留的O-又可相互結合成O2(圖2、3),治療過程只需一根19～22 G的穿刺針,操作簡單、損傷小,住院時間短,費用低。臭氧的抗菌、消炎功能還可以大大降低術后椎間盤感染的幾率。

患側穿刺時一定讓患者制動,以免影響穿刺角度和深度,盡量使針尖接近椎間盤突出部位,穿刺時為避免神經根損傷,局部麻醉不可太深,以保持神經根的敏感性,有時穿刺至椎間孔附近,患者出現下肢明顯疼痛,應注意調整進針方向。為保證注入臭氧的濃度,用注射器抽取時,不要用力抽取,利用輸入氣體的壓力自動進入。治療注射部位分兩個區注射,即椎間盤內、外兩部分,盤內部位,根據髓核氧化溶解的原理,穿刺針尖應位于髓核密集中心區域,突出髓核大多集中在椎體后1/3,因此理想進針點應為椎間盤的后1/3區的突出部位(圖1、2),以獲得治療的最佳效果。椎間盤外注射部位,主要在相應椎間盤的椎旁、椎間孔附近,一般注射5～10 mL,消除局部炎性物質造成的刺激。

治療有效率按腰椎間盤病變類型分析,以腰椎間盤突出的治療效果最好(89.0%),椎間盤膨出者次之(85.5%),椎間盤脫出者治療效果較差(15.0%)。

臭氧注射治療腰椎間盤突出的濃度和劑量目前尚未有統一標準。注入臭氧濃度過低氧化效果差,過高對周圍組織(尤其對神經根)的刺激大。椎間盤內注射臭氧劑量過大,除不易推注,還可能加重髓核的突出程度,椎間孔內劑量過大可增加硬膜腔外的壓力而壓迫馬尾神經。有文獻報道療效與臭氧注射濃度和劑量有關,注射劑量不易過大[6]。有文獻提出,在突出椎間盤的髓核內注入濃度40～60 μ g/mL不等的臭氧氣體10～30 mL,在椎間孔附近神經根周圍注入濃度25～40 μ g/mL不等的臭氧氣體5～10 mL。我們在突出椎間盤的髓核內注入60μ g/mL的臭氧氣體5～10 mL,椎管外注入40 μ g/mL的臭氧氣體2～5mL的治療效果很好。

CT引導下經皮臭氧溶解術治療腰椎間盤突出療效不佳原因:(1)適應證選擇不當,治療效果與選擇病例有一定關系,椎間盤突出鈣化、CT或M RI顯示椎間盤髓核明顯脫出,合并腰椎滑脫、椎管明顯狹窄、馬尾神經壓迫綜合征的患者,我們未給予治療,腰椎間盤突出病史較長者,療效亦相對較差。(2)注射位置不理想。針尖越靠近突出位置,療效就越好。另外,穿刺是否順利,無菌操作,術后鍛煉不到位,也是影響療效的因素。

臭氧治療腰椎間盤突出可免除手術給患者帶來的痛苦和風險,操作簡易,且安全有效,治療費用低,可作為椎間盤的首選治療。

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