臨床路徑在急性腦出血治療中的應用

秦 琳

江蘇無錫市錫山人民醫院神經內科 無錫 214011

臨床路徑(clinical pathway,CP)是美國20世紀80年代后逐步發展起來的一種新型醫療質量管理模式,是按照CP表的標準化治療護理流程,讓患者從住院到出院都按此模式接受治療護理,確保治療和護理的連續性,使患者得到最佳的服務[1]。在國外已得到廣泛應用。在國內,隨著醫藥衛生體制改革和醫療保險制度的不斷完善,臨床路徑已越來越受到醫學界的密切關注。2009年,衛生部發布了腦出血的臨床路徑,我院于2010年開始對急性腦出血患者進行臨床路徑管理。本文通過分析腦出血患者實施臨床路徑的具體情況,將臨床路徑對平均住院時間、平均住院費用等方面的影響進行初步評價。我們還發現,在實施路徑過程中,患者并不是都能沿著臨床路徑所預定的流程完成診療工作,由于各種原因出現了變異,通過對變異因素和情況進行分析,提出變異控制策略,以保證臨床路徑實施的質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010-06-12在我科實施臨床路徑管理的腦出血患者32例為路徑組,男17例,女15例,年齡42～78歲,平均(59.2±9.2)歲。選取2010-01-06住院的腦出血患者33例為傳統組,男18例,女15例,年齡43～81歲,平均(60.1±7.9)歲。所有病例符合第四屆全國腦血管病委員會制定的腦出血診斷標準,經頭顱CT證實,首次出血量10～30 mL,幕下出血＜10 mL。2組性別、年齡、出血部位、血腫量比較差異無統計學意義。

1.2 標準臨床路徑 按照衛生部2009年發布的腦出血臨床路徑(2009版)執行。對所有病例按照衛生部腦出血標準臨床路徑表單標記每日目標完成情況,對于偏離路徑的情況在變異記錄單上詳細記錄并說明原因。收集、整理并分析這些臨床資料。

1.3 評價指標 (1)分別于治療前后進行美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分,Barthel指數量表評定13項日常生活活動能力(ADL),改良Rankin scale量表(mRS)評定殘障程度。(2)采用國際實施臨床路徑的常用指標:①平均住院費用:住院期間除伙食費外所有的住院費用;②平均住院日:自入院當日至出院當日;③健康知識掌握情況;④患者及家屬滿意度。

1.4 統計方法 采用SPSS 14.0軟件包進行統計分析,計量資料用均數±標準差表示,應用t檢驗;計數資料用χ2檢驗,P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2組患者治療前后的NIHSS、ADL及mRS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05),見表1。2組平均住院費用、平均住院日、健康知識評分、滿意度比較見表2。路徑組在平均住院費用、平均住院日、健康知識評分明顯優于傳統組,經t檢驗,差異有統計學意義(P＜0.01)。路徑組患者滿意度優于傳統組,經χ2檢驗,差異有統計學意義(P＜0.05)。

32例進入路徑管理的患者中,25例(78.13%)完全按照路徑表實施,7例(21.87%)在執行過程中發生了8人次各種原因的變異。其中,患者因素導致的共有7人次,占總變異數的87.5%;醫院系統變異1人次,占總變異數的12.5%;醫護因素導致的變異為0。見表3。

表1 2組患者治療前后情況比較 (±s,分)

表1 2組患者治療前后情況比較 (±s,分)

NIHSS評分ADL評分組別n mRS評分治療前治療后治療前治療后治療前治療后路徑組3217.53±5.828.46±2.2828.62±9.0266.47±12.984.42±0.501.89±0.56傳統組3316.73±5.0211.39±2.9529.89±10.1167.56±13.244.57±0.611.76±0.48

表2 2組患者四項指標比較

表3 變異原因統計結果

3 討論

臨床路徑制定了標準化的工作流程,可以通過界定標準住院日數,避免不必要的檢查和治療項目,從而降低患者的住院醫療費用。此外,由于規范化的診療計劃可規避因醫護人員診療程序、方法及個人能力、水平的不同而導致的結果差異,改善醫療服務質量[2]。

本研究結果顯示,通過實施臨床路徑,縮短了住院日,降低了醫療費用,提高了患者滿意度和對健康知識的掌握程度。急性腦出血的診療中使用臨床路徑可以使腦出血的治療不斷標準化、規范化,使患者得到合理的診斷和治療,避免了因不同的醫生導致治療的不同,有利于疾病的控制。同時,通過明確醫療職責,使各項診療工作緊密銜接,環環相扣,減少了治療環節間的瓶頸,從而縮短了住院天數,提高了工作效率,降低醫療成本,促進醫療資源的有效合理應用。另外,路徑規范了護理程序,克服了以往護理工作的盲從性、隨機性,尤其對于低年資的護士,護理路徑是行動的指南,保證將健康教育貫穿在從患者入院到出院的各個環節,使患者在整個住院期間受到精心的治療和護理,提高了滿意度,充分體現了“優質服務”的內涵。

變異是指由于受到患者方面、醫院系統方面、醫務人員方面等各種因素的影響,導致診療護理活動不能嚴格按照臨床路徑所設置的路線圖執行,而偏離了臨床路徑所規定的程序和內容。根據來源可將變異分為患者方面的變異、醫務人員變異、醫院系統變異3種[3]。本研究通過對7例腦出血患者在執行衛生部頒布的標準臨床路徑發生的變異進行分析,發現這些變異主要來源于患者方面,也有部分變異來源于醫院系統,但相對較少。本研究中沒有出現由于因醫護人員因素而產生的變異,說明科室的管理者已經充分認識到實施臨床路徑的重要性,醫護人員能夠嚴格按照臨床路徑來實施。

在實施腦出血臨床路徑過程中,1例出現因醫院因素導致的變異,是由于當時我院尚無磁共振檢查設備,導致不能完成路徑表單上的必須檢查項目。因此醫院管理者應采取措施,積極添置設備,以完善各種檢查手段,減少實施衛生部標準臨床路徑的變異率,提高診療水平。

按變異管理的難易程度,可分為可控變異和不可控變異。與患者或疾病相關的變異屬于不可控變異,主要包括患者需求方面和疾病轉歸方面的變異。本研究中1例患者由于病情危重,出現嚴重的并發癥,引起住院時間延長;1例由于入院后腦出血量增加,轉神經外科手術診療;1例由于系統性疾病的存在,而轉入其他科室進一步診療;1例由于經濟原因中斷診療,提前出院,但發生率未超過20%,故認為表單內容合理、適用。

醫療費用是一個持續影響路徑實施的重要因素。本組患者中1例由于付費問題導致不能再實施治療,提前退出路徑。即使患者度過了急性期,未來也會有很多的后遺癥,十分惋惜。這一問題的解決還有賴于國家醫療保障制度的進一步完善。

總之,臨床路徑以縮短平均住院日、降低住院費用、提高患者滿意度為特征,符合我國“以較低廉的費用,提供優質服務、滿足患者基本醫療需求”的醫療衛生體制改革總目標。所以研究臨床路徑在醫療質量管理中的應用探索符合實際的實施辦法,具有非常重要的意義。

[1] 魚敏.關鍵路徑法在美國醫院中的應用[J].國外醫學?醫院管理分冊,1996,13(2):61-63.

[2] 楊天桂,劉芳,黃勇.臨床路徑(clinical pathways)——一種單病種質量管理的現代新模式[J].中國衛生事業管理,2008(8):498-499.

[3] 穆心葦,牛永勝,施乾坤,等.冠狀動脈搭橋術后ICU臨床路徑的變異分析與改進[J].中國衛生質量管理,2006,13(2):32-33.