重癥腦卒中患者早期腸內營養臨床觀察

蔡姝萍 蔡姝娟 付志新 荊宏建

1)河南開封市第一人民醫院神經內科 開封 475000 2)河南通許縣中醫院針灸科 通許 472000

重癥腦卒中患者因其意識、吞咽及認知功能障礙,應激等因素影響患者進食,加之應激狀態下機體消耗加劇,致患者營養差、免疫功能低下,影響患者恢復。腸內營養是一種簡便經濟的營養支持方法,本組采用隨機、對照的方法,觀察兩種不同腸內營養支持治療對重癥腦卒中患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010-01～2011-01我科收治的急性重癥腦卒中患者211例,均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準,并經頭顱CT或M RI證實,NIHSS評分≥10分。年齡41～89歲,男136例,女75例。211例患者隨機分為腸內營養制劑組(治療組)113例,對照組98例。2組年齡、性別、神經功能缺損程度差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 常規治療 降顱壓,保護腦細胞,抗感染,保護胃黏膜,穩定血壓、血糖水平,維持水電解質平衡及對癥治療等。

1.3 方法

1.3.1 腸內營養支持:2組患者均于發病后48～72 h內行鼻胃管及鼻空腸管。治療組:采用整蛋白腸內營養制劑瑞素或瑞代(華瑞公司1 kcal/mL)按20～25 kcal/(kg?d)標準計算,經鼻飼空腸管勻速泵入,初始20～30 mL/h,若無明顯腹瀉、腹脹等不良反應,2 d后按40～60 mL/h速度泵入,漸加量,第1天用量為500 mL,第3天開始加為1000 mL,直至全量。對照組:由家屬自行鼻飼米湯、肉糜、蛋黃、蔬果汁等食物,4～6次/d,初始為400 mL/d,喂養2 d后加量,每天增量200～400 mL,逐漸加量至1200～1500 mL/d。

1.3.2 觀察指標:2組于入院第1、14、21天分別觀察患者的血紅蛋白、甘油三酯、血清白蛋白、前白蛋白水平,觀察第14天的感染及胃腸道等并發癥發生率,統計2組第1、21天的NHISS評分情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件,計量資料以±s表示,組間比較采用單因素方差分析、q檢驗及t檢驗,計數資料組間比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

見表1、表2、表3。

表1 2組患者營養指標變化比較 (±s,g/L)

表1 2組患者營養指標變化比較 (±s,g/L)

注:與第1天比較,*P＜0.05;與對照組比較,△P＜0.05

組別時間血清白蛋白血清前白蛋白甘油三酯血紅蛋白治療組(n=113)1 d41.26±3.470.28±0.031.49±0.43133.02±1.81 14 d39.02±4.390.27±0.05△1.46±0.58127.21±2.01﹡21 d37.31±3.98﹡△0.25±0.04﹡△1.51±1.01△121.32±1.91﹡△對照組(n=98)1 d38.67±4.030.27±0.041.48±0.41132.37±2.02 14 d36.31±5.03﹡0.25±0.05﹡1.36±0.59119.01±1.97﹡21 d34.02±3.59﹡0.22±0.05﹡1.23±1.03﹡104.63±2.37﹡

表2 治療第14天感染及胃腸道并發癥比較 (例)

表3 2組NIHSS評分比較 (±s)

表3 2組NIHSS評分比較 (±s)

注:與第1天比較,*P＜0.05;與對照組比較,△P＜0.05

組別n1 d21 d治療組11318.32±3.1611.19±2.79﹡△對照組9818.19±4.0314.71±3.01﹡

3 討論

重癥腦卒中患者早期常出現營養障礙,常見原因:(1)意識障礙或吞咽困難。(2)應激性潰瘍,胃腸動力學紊亂或功能下降。(3)機體常處于高分解狀態,丘腦-垂體-靶腺軸功能紊亂,患者內分泌失調,早期即處于負氮平衡。(4)此類患者多為老年人,常合并多種慢性病,發病前即可能存在營養不良,發病后身體殘疾,認知障礙或胃腸功能減退也影響其營養狀況[1]。研究證實[2],營養不良是影響腦卒中預后的獨立危險因素,給予營養支持有助于改善患者預后。營養支持的途徑包括腸內、腸外或二者聯合應用。重癥腦卒中患者在評估胃腸道功能耐受的情況下主張早期選擇腸內營養。腸內營養的主要途徑有鼻胃管、鼻空腸管、經皮內鏡下胃造口術、經皮內鏡下空腸造口術、經腸瘺口等,我科多用鼻空腸管及鼻胃管聯合應用,前者進食,后者隨時觀察胃內反流情況。

重癥腦卒中患者疾病早期因腸缺血再灌注損傷及黏膜上皮細胞營養物質的迅速消耗與缺乏,使腸黏膜結構與功能嚴重受損,可導致嚴重的腸功能衰竭,并引發腸源性感染及遠隔器官損害。腸內營養可提供較充足的能量支持,維持腸黏膜結構與功能的完整性,保護腸黏膜的屏障作用,調節免疫功能,參與機體生理功能和器官組織的修復[3]。

腸內營養能減輕體質量丟失程度及更好地改善氮平衡[4]。本文中治療組及對照組均可改善患者營養,前者更好。腸內營養制劑成分相對完整,包括糖、脂肪、蛋白或其分解產物,含有生理需要量的電解質、維生素及微量元素等,營養結構相對合理。家屬自行喂養隨意性強,熱量不足,營養不良發生率高。本組結果示,治療組及對照組第14、21天營養指標均下降,對照組下降更明顯,提示盡管給予規范的營養支持,仍不能滿足重癥腦卒中患者早期營養需求。營養不良是腦卒中后感染等并發癥的促發因素,也是影響患者神經功能和生活能力的重要原因之一[5]。對照組感染及胃腸道等并發癥總發生率高,考慮與其反流發生率高易致誤吸有關。James等[6]報道對重癥腦卒中患者早期腸內營養在改善患者運動及認知功能方面尤為顯著。也有觀察[7]顯示,延遲EN與機械通氣時間及住院時間的延長明顯相關。臨床實施腸內營養時,遇到昏迷時間長、腸功能差、并發癥多、多器官功能障礙等情況時,依據不同情況,應及時調整[8]。

本組結果顯示,早期腸內營養對改善患者營養、認知功能等均有益,規范的腸內營養效果更優,但仍不能滿足患者營養需求。如何加強患者營養支持,促進營養物質更好轉化有待進一步探討。

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[8] 蔡力群.72例急性腦卒中患者腸內營養支持的臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(5):42-43.