外剝內扎加凝固切除術治療混合痔的療效及VAPS評分比較

黃坤云 王才剛 黃曉艷

（1.四川省仁壽縣文林鎮城東社區衛生服務中心，四川仁壽 620500；2.四川省攀枝花市中西醫結合醫院肛腸科，四川攀枝花 617000）

混合痔是臨床常見病、多發病，其手術治療主要分為傳統醫學外剝內扎術和現代醫學凝固切除術[1]。筆者所在醫院自2005年運用傳統醫學理論外剝內扎術與現代醫學理論（肛腸綜合治療儀）凝固切除術治療混合痔，將外剝內扎術的切口愈合快的優點和凝固切除術治療混合痔內痔部分效果好、出血少、術后疼痛輕的優點相結合，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年4月～2010年12月在筆者所在醫院確診為混合痔并行手術治療的患者90例，臨床資料完整。病例納入標準參照2002年9月中華醫學會外科分會肛腸學組制定的《痔診治暫行標準》分類法，Ⅲ～Ⅳ期均可納入，患者自愿參加并簽署知情同意書。其中三度混合痔36例、四度混合痔54例。全部病例隨機分為三組：A組（外剝內扎術治療組）、B組（凝固切除術治療組）、C組（外剝內扎術加凝固切除術組）各30例。三組患者性別、年齡、混合痔程度、發病誘因、病史等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法

進行常規術前準備，包括術前三大常規檢查、凝血功能檢查、術前6h禁食、術前1h清潔灌腸、術前肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥100mg。全部病例手術時麻醉均選用腰俞穴麻醉（簡易骶管麻醉）。

A組：用止血鉗逐個點狀鉗夾混合痔外痔部分最外緣尖端并提起，作“V”形切口切開，剝離至齒線上0.5cm處鉗夾混合痔內痔部分并“8”字縫扎后切除混合痔。如為環狀混合痔則選取各點位內痔所對應的環狀混合痔的外痔部分最外緣尖端用止血鉗逐個點狀鉗夾提起，保留足不影響肛門愈合的皮膚后同上法切除混合痔。切除混合痔后的混合痔外痔區“V”形切口創口用1-0線全層縫合0～3針，以對合創口、促使創口愈合和縫扎壓迫止血。

B組：用止血鉗逐個點狀鉗夾混合痔外痔部分最外緣尖端并提起后，再用肛腸綜合治療儀電凝鉗“V”形鉗夾混合痔外痔和內痔部分，待鉗夾的混合痔鉗夾區形成一條凝固線后切除混合痔。如混合痔內痔較大則分兩步：第一步用止血鉗點狀鉗夾混合痔外痔部分最外緣尖端并提起后，用肛腸綜合治療儀電凝鉗“V”形鉗夾混合痔外痔部分，鉗夾的混合痔鉗區形成一條凝固線后切除混合痔的外痔部分至混合痔齒線處提起；第二步在齒線處用肛腸綜合治療儀電凝鉗鉗夾混合痔內痔部分，同樣待鉗夾的混合痔鉗區形成一條凝固線后，沿鉗夾區凝固線作“8”字縫扎并切除混合痔。凝固切除術后混合痔的外痔區“V”形切口粘合較近較小的創面不用縫合，如創面分開較大可用1-0絲線縫合1～3針對合創口、促使創口愈合。如為環狀混合痔則外痔部分同A組處理。

C組：用止血鉗逐個點狀鉗夾混合痔外痔部分最外緣尖端并提起，作“V”形切口切開，剝離至齒線上0.5cm處，用肛腸綜合治療儀電凝鉗鉗夾混合痔內痔部分，待鉗夾的混合痔內痔部分鉗夾區形成一條凝固線后，沿鉗夾區凝固線作“8”字縫扎并切除混合痔。切除混合痔后的混合痔外痔區“V”形切口創口用1-0線全層縫合0～3針以對合創口、促使創口愈合和縫扎壓迫止血。如為環狀混合痔則外痔部分同A組處理。

各組在分別完成上述手術操作后均在肛門內置入痔瘡檸栓2粒，肛管內置入凡士林油紗條1根且少部分留置于肛門外，術后2～3d拔除，塔紗膠布包扎固定后術畢。

術后各組給予抗生素預防肛門創面感染及對癥支持治療3～7d，每日便后清潔肛門及換藥上藥（痔瘡檸栓或熊珍膏）治療，出院后每日便后到本院換藥上藥至肛門創面完全愈合。

1.3 療效評價標準

分為治愈、效佳、效差三個等級。治愈：住院3～14d，無出血、感染，隨訪1～2個月癥狀、體征消失，無肛門狹窄和失禁，創口在21d～1個月完全愈合；效佳：住院3～14d，無嚴重出血、感染，隨訪2～5個月癥狀、體征消失，無肛門狹窄和失禁，創口在1～2個月內完全愈合；效差：住院7～21d，無嚴重出血，有輕度感染，隨訪2～5個月癥狀、體征消失，肛門功能部分受損，創口在1.5～3.0個月內完全愈合，完全愈合后偶有或常有肛門不適出現[2]。

1.4 觀察指標

觀察比較三組的治愈率、術后疼痛指數評分及術后并發癥的發生率。術后疼痛指數評分采用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue pain score，VAPS）[3]，0～10分，0分為無疼痛，10分為極度疼痛；術后并發癥主要包括切口滲血、便中出血、肛緣水腫、肛門分泌物及瘙癢、尿潴留。

1.5 統計學處理

采用SPSS11.0統計學軟件進行統計學分析和處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

C組的治愈率明顯優于A、B組（P＜0.05），術后不同時間C組的疼痛指數分別明顯低于A、B組（P＜0.05），且術后C組并發癥發生率明顯低于A、B組（P＜0.05）。見表2、3、4。

表2 三組治愈率比較（n）

表3 三組術后疼痛指數比較（±s）

表3 三組術后疼痛指數比較（±s）

注：與A、B組比較，*P ＜0.05；與A組比較，#P ＞0.05

n 術后第1天 術后第1次排便 術后7d A組 30 8.21±0.13 6.64±0.13 4.93±0.12 B組 30 6.13±0.12# 5.82±0.17# 4.84±0.16# C組 30 3.28±0.15* 2.76±0.14* 2.13±0.18*

3 討論

表4 三組術后并發癥比較[n（%）]

混合痔是臨床常見病、多發病，癥狀嚴重者多伴有肛門疼痛、便血甚至出血、痔核脫出，甚至不能回納，嚴重影響患者的日常工作和生活，給患者帶來嚴重的痛苦。臨床上對混合痔特別是三度以上混合痔多采用手術治療。

傳統的外剝內扎術治療混合痔往往術中出血量較大，術中視野常被出血模糊，手術操作繁瑣，手術操作時間較長，同時外痔部分切除過多會引起術后疼痛明顯，刺激引起小便不暢，特別是老年男性伴有老年性前列腺增生者更明顯，術后創面易水腫。

凝固切除術是近年來從國外引進的全新的手術治療方法，是利用作用物組織內帶電離子和偶極子在高頻電容場作用下高速震蕩及相互摩檫產生的內源性熱引起病變組織凝固干結后壞死脫落，在組織凝固同時也破壞了末稍感覺神經。由于凝固切除術具有術中出血量少或幾乎無出血、術中手術視野清晰干凈、操作簡單、手術時間短、術后疼痛輕等優點，目前已在臨床中得到廣泛應用，特別是在治療單純性內痔時療效更佳。

但在臨床中筆者發現上述優點的同時還發現凝固治療存在以下缺點：（1）由于組織凝固基本等同于燒傷，術后創面愈合延遲，換藥時間長，長者達數月；（2）病變組織凝固干結后,壞死脫落創面有時出血多或有大出血；（3）術后創面易感染；（4）由于熱損傷，因鉗夾凝固時間長短會造成鉗夾線下組織有一定程度的損傷，因此掌握和應用不當易造成組織損傷過多過深，特別是外痔區損傷過多會致肛門狹窄[4]。

針對上述兩種手術方法的優缺點，筆者結合從事普外科的經驗和臨床工作中的實際，將上述兩種方法相結合，將兩種方法的優點相互結合應用，結果顯示，C組的治愈率明顯優于A、B組（P＜0.05），術后不同時間C組的疼痛指數分別明顯低于A、B組（P＜0.05），且術后C組并發癥發生率明顯低于A、B組（P＜0.05）。

兩種手術方法結合治療的優點主要表現為：（1）利用傳統手術的外剝原理對混合痔外痔部分進行外剝切除，避免了外痔區凝固術治療愈合時間長和瘢痕攣縮致肛門狹窄的問題；（2）利用傳統外剝內扎的內扎原理在對三期以上內痔凝固治療后結扎切除，有效減少了混合痔術中、術后患者出血多的問題；（3）取凝固治療的熱原理處理內痔部分，使內痔部分處理較徹底，避免術后少部分患者內痔再生長復發的問題；（4）利用凝固治療的熱原理在使組織凝固的同時也破壞了感覺末稍神經，有效解決了患者術后疼痛的問題；（5）術后抗生素的有效使用和結合傳統外剝內扎術，對患者每日便后清潔肛門、上藥換藥，有效解決了凝固治療術后肛門易感染的問題[5]。

綜上，外剝內扎術加凝固切除術治療混合痔療效顯著，能顯著提高患者的治愈率、減少患者術中術后出血、減輕患者術后疼痛、減少患者住院時間，可以在臨床工作中加以推廣應用。

[1] 邵靜偉. 應用ZZ型肛腸綜合治療儀行痔切除術120例治療體會與療效觀察[C]. 第十一次全國中西醫結合大腸肛門病學術會議論文匯編，2006：160-163.

[2] 黃祖仁，楊紅衛，杜麗娜. 用高頻電容治療儀（HCPT技術）行痔切除術254例治療體會[C]. 第十一次國中西醫結合大腸肛門疾病學術會議論文匯編，2006：166-167.

[3] 王東，鐘克力，陳建林，等. 半導體激光痔凝固術對Ⅲ度內痔療效的探討[J]. 中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：325-327.

[4] 邱寧，李連，唐浩程. 凝固切除術與外剝內扎術治療混合痔的對比研究[J]. 中國肛腸病雜志，2005，25（3）：14-15.

[5] 劉金鵬，馬坤，肖莉，等. 環狀混合痔兩種手術方式的療效比較[J]. 武警醫學，2010，21（7）：586-588.