偏癱患者康復護理訓練在基層醫院的實施*

莫美珠 藍惠珍 賴彩蘭 莫小瓊 藍林榮 歐香玉 王玲珍

（廣西壯族自治區忻城縣人民醫院，廣西忻城546200）

內科偏癱患者多因腦卒中所致，因此，一旦發生腦卒中，其經濟負擔和精神負擔是難以估量的，同時也給家庭和社會帶來很大的壓力。為降低致殘率，提高生活質量，很多學者對腦卒中患者的康復護理進行了深入的研究，認為康復護理介入越早，肢體運動功能恢復越好。并把早期康復訓練的時機確定為患者生命體征穩定、神經癥狀不再發展后48h即可開始對腦卒中患者進行康復訓練[1-3]。通過對114例腦卒中偏癱患者康復護理訓練總結到，早期制定康復護理訓練程序計劃并積極地實施，這對于患者后期康復的效果是非常有利的，輕者可以不留下后遺癥，重者肢體、心理、自理等方面的能力也有明顯地改善，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4月～2010年4月在內科住院的腦卒中致肢體偏癱患者114例，經頭顱CT診斷腦出血44例，男28例，女16例，年齡42～78歲，平均68歲，平均住院天數38d；腦梗死70例，男48例，女22例，年齡45～82歲，平均70歲，平均住院天數26d。入院時使用MESSS[4]來評定患者神經功能損傷的程度，得分：0～15分52例，16～30分50例，31～45分12例。

1.2 治療方法

在常規治療及護理的基礎上實施早期康復護理訓練。

1.2.1 心理護理 做好患者、家屬及護士三者之間的溝通，讓患者建立信賴感，幫助他們樹立戰勝疾病的信心，讓他們知道通過積極地康復訓練完全可以減輕癥狀，促進康復。

1.2.2 臥位護理 健側臥位：患者頭部墊枕頭，患肩前伸，患側肘、腕、指關節伸展放在胸前枕頭上，患髖，膝關節自然屈曲向前置于另一個枕頭上。患側臥位：患肩避免受壓和后縮，患臂前伸，前臂外旋，手指張開，掌心向上，患髖關節略后伸，膝關節略屈曲，放置于舒適位。平臥位：頭部墊一枕頭，患肩胛下墊一枕頭，患側上肢肘、腕、指關節張開伸直于一枕頭上，患髖關節下墊一枕頭，患臀及大腿下墊一枕頭，避免下肢外旋，膝關節下墊一枕頭并微屈向內。以上三種臥位交替使用，避免長期受壓。

1.2.3 被動運動 患者病情穩定后，護士協助患者做患側肢體各關節的被動運動，每日兩次，活動順序從大關節到小關節循序漸進，注意動作強度、幅度不宜過大過強，防止各個關節部位過屈過伸，如在弛緩期對肩關節的被動活動范圍要控制在正常活動度的50%[5]。

1.2.4 按摩 通過按、摩、揉、捏四法促進血液及淋巴回流，同時也有利于運動功能恢復，注意動作要輕柔，緩慢，有節律地進行，對肌張力高的肌群用安撫性質的按摩，對肌張力低的肌群以摩擦和揉捏[6]。

1.2.5 床上訓練 包括被動運動和主動運動：協助和指導患者做患側肢體各關節的伸、展、屈等功能訓練，上肢做Bobath握手[6]，利用健側帶動患側肩上舉，肘屈伸，反復進行。下肢做伸髖屈膝肌的橋式運動，將兩腿屈曲，雙足在臀下平踏床面，伸髖將臀抬離床面。可根據情況指導患者使用雙側橋式運動、單側橋式運動、動態橋式運動。翻身動作訓練：患者仰臥Bobath握手[6]，由健側上肢帶動患側上肢，健腿伸到患腿膝關節下方，做左右側方擺動，借助擺動的慣性連同上肢和軀干一起翻向健側。或健側下肢屈曲踏于床面，借助雙上肢左右擺動的力量順勢將身體推向患側。

1.2.6 坐起及坐位平衡訓練 患者翻身移至床邊，患膝自然屈曲，然后頭向上抬，軀干向患側旋轉，健手橫過身體在患側用手推床，把自己推至坐位，雙腳著地，再逐漸進行左右及前后平衡訓練。

1.2.7 站起及站位平衡訓練 患者取坐位，兩腿著地并分開約一腳寬[7]，Bobath握手，雙手前伸，屈髖，身體前傾，重心移至雙腿上，然后抬臀站起。完成站立動作后，再逐漸進行平衡訓練及重心轉移。

1.2.8 步行訓練 先練習雙腿交替前后邁步和重心轉移，再于平衡杠內步行，注意上肢的擺動及骨盆的旋轉，接著平地步行、實地步行及上下樓梯訓練[8]。

1.2.9 日常生活能力（ADL）訓練及作業療法 訓練患者進餐、穿衣、沐浴、擰毛巾、梳頭，刷牙、壘積木、書寫、擰螺絲等，注意盡量使用患手。

1.2.10 出院指導 讓患者掌握自我康復訓煉的方法后，囑患者出院后還要堅持訓煉，循序漸進，持之以恒，定期回訪。同時也制定出院后家庭隨訪康復指導計劃，培訓家屬協助患者完成訓練作業和生活自理。交代家屬在患者訓練時采取相應的安全防范措施。

表1 入院時及出院時MESSS[4]評分得分比較（±s）

表1 入院時及出院時MESSS[4]評分得分比較（±s）

注：與入院時比較，P＜0.01

組別 n 入院時 出院時 t輕型 52 10.6±3.2 5.5±2.3 9.332中型 50 22.1±5.2 16.2±5.1 5.728重型 12 32.3±2.1 28.3±3.5 3.395

表2 訓練前與訓練后Fug l-Meyer平衡功能評定結果比較[n（%）]

1.3 評價方法

采用中國腦卒中患者神經功能評分標準（MESSS）[4]：最高分45分，最低分0分，輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。Fugl-Meyer平衡功能評定[6]：Ⅰ無支撐坐位;Ⅱ健側“展翅反應”；Ⅲ患側“展翅反應”;Ⅳ支撐站位；Ⅴ無支撐站位；Ⅵ健側站立;Ⅶ患側站立。Brunnstrom 6階段評估法[6]：Ⅰ為無隨意運動引出；Ⅱ聯合反應，共同運動；Ⅲ隨意出現的共同運動；Ⅳ共同運動打破，開始出現分離運動；Ⅴ肌張力逐漸恢復，有分離精細運動；Ⅵ運動接近正常水平。Barthel指數[9]評定：內容包括進食、修飾、如廁、穿衣、洗澡、上下樓梯、轉移（床-椅）、活動（步行）、排便控制等10項內容，總分為100分，得分越高，獨立性越強，依賴性越小。60分以上者為良，生活基本自理；60～40分者為中度殘疾，生活需要幫助；40～20分者為重度殘疾，生活依賴明顯；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。

1.4 統計學處理

計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MESSS[4]評定

經訓練后患者出院時MESSS[4]評定結果明顯減輕，與入院時相比，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 Fugl-Meyer平衡功能評定

訓練后Fugl-Meyer平衡功能評定結果[6]明顯好轉，與訓練前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 Brunnstrom6階段評定[6]

出院3個月后隨訪采用Brunnstrom 6階段評定[6]結果：Ⅰ級0例，Ⅱ級7例，Ⅲ級27例，Ⅳ級28例，Ⅴ級32例，Ⅵ級20例。

2.4 Barthel指數[9]評定

出院6個月后隨訪采用Barthel指數[9]評定日常生活活動能力，結果良好80例，占70.2%；中度殘疾27例，占23.7%；重度殘疾7例，占6.1%。

3 討論

腦卒中偏癱患者早期給予良肢位的擺放可以防止患肢的攣縮和關節畸形；縮短患側臥位時間，可避免影響靜脈和淋巴回流而加重病情；按摩、被動運動促進血液、淋巴循環，刺激肢體感受器調節新陳代謝及神經營養功能，從而預防肌肉萎縮、關節僵硬；促進肢體運動功能的恢復，減少傷殘程度，提高生活質量。過去由于護士康復醫學知識的培訓缺乏，致使多數護理人員沒有早期康復護理干擾的意識與能力[10]。導致許多不應有的殘障發生，以上經過康復護理訓練的結果表明絕大多數患者的運動功能和ADL是可以改善和提高的。

過去康復護理的概念是護士緊密配合康復醫師或其他康復專業人員的工作，對傷、殘、及慢性病患者進行護理。在多數基層醫院，缺乏康復醫師，也沒有專門的康復專業人員，面對越來越多的偏癱患者，筆者所在醫院領導及內科領導果斷選派護士到上級醫院康復科進修學習，旨在讓護士掌握康復護理訓練技能并充分運用到實際工作中。通過以上病例出院時MESSS評分[4]結果，輕、中、重型患者的得分均有不同程度下改善，說明早期實施康復護理訓練的效果是有效的。另外由于患者入院時都是急或危重的，因此未能使用Fugl-Meyer、Brunnstrom及ADL功能評定，但從以上結果也可以體現早期實施康復護理訓練是可行而有效的。多年前，患者住院期間只能接受常規的藥物治療及護理，護士確實缺乏康復訓練的知識和技能，因而很多患者在自然恢復階段出現異常運動模式時未能得到糾正而出現韌帶攣縮、關節畸形、足內翻及畫圈步態等后遺癥。曾有報道[4]腦卒中后存活者中約75%致殘。而近年來由于患者得到康復護士的訓練與指導，及時糾正了不良的心態及異常運動模式，領會了訓練的重要性以及康復訓練的技巧，出院后持之以恒的主動訓練，因此恢復的效果比較理想。輕度和大部分中度患者都可以恢復到正常狀態。其余的也很少出現足內翻或畫圈的步態，韌帶攣縮，關節畸形，這一結果可以說明早期康復護理訓練在偏癱患者康復過程中起到極其重要的作用。

新農活的實施使多數農民的就醫行為大有改變，基層醫院便成為他們報銷比例比較可觀的定點就醫醫院，因而腦卒中偏癱住院求醫的患者也相應地增多，這就給我們的工作帶來了新的機遇和挑戰。利用現代康復醫學強調早期康復扭轉了以往重治療輕康復、只注意搶救生命，忽略功能恢復以及認為康復是后期的工作等錯誤觀念[5]。在社區康復設施幾近缺乏的邊遠山區，患者及家屬在住院期間得到康復訓練與指導可為出院后繼續訓煉奠定基礎。

最后應該提出的是，本研究所提出的方法是按照患者正常的康復過程以及康復比較快的輕型患者，多數患者在住院期間都不能完全按照以上步驟實施，所以根據患者的具體情況選擇具體的訓練方式比較重要，比如不能站立的患者從床上轉移到輪椅上的訓練，還有一些比較精細的動作，如邁步時重心轉移的調節，手掌、手指及上/下肢伸、屈肌功能的訓練、踝背屈訓練等不能一一列出，這需要在實際的操作中領悟。

[1] 岳煒，戴紅. 腦卒中患者臨床康復診療護理方法的現狀[J]. 護士進修雜志，2007，13（7）：1171-1173.

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[6] 石鳳英. 康復護理學[M]. 北京：人民衛生出版社，2006：84-87.

[7] 胡永善，戴紅，劉世文. 社區康復[M]. 北京：人民衛生出版社，2006：174.

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