重癥社區獲得性肺炎9項次要診斷標準權重

郭 琦，李海燕，周一平，李 明，陳小可，劉 慧，彭蕻琳，喻海瓊，陳 霞，劉 念，梁立華，趙清洲，江 梅

(廣東醫學院附屬福田醫院呼吸科1、社康部2、影像科3，廣東 深圳 518033；廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病國家重點實驗室4，廣東 廣州 510120)

社區獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)是常見感染性疾病。盡管近年抗菌治療取得顯著進展，但肺炎病死率并未顯著下降，入住重癥監護病房(Intensive care unit，ICU)者的病死率高達58%[1-4]。治療CAP時的病情評估極為重要，因而許多臨床預測系統常被用來判斷預后，可究竟該如何定義重癥CAP則尚未定論。作為回應，美國感染性疾病學會(Infectious Diseases Society ofAmerica，IDSA)/美國胸科學會(American Thoracic Society，ATS)在2007年頒布成人CAP管理指南，并定義凡符合2項主要診斷標準之一(需要有創機械通氣或感染性休克需要血管收縮劑治療)或9項次要診斷標準中3項[呼吸頻率≥30次/min，動脈血氧分壓/吸氧濃度(Arterial oxygen pressure/fraction inspired oxygen，PaO2/FiO2≤250 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，多肺葉浸潤，意識障礙/定向障礙，血尿素氮≥7 mmol/L，白細胞＜4.0×109/L，血小板＜100×109/L，體溫＜36℃和低血壓且需強力液體復蘇]者為重癥CAP，但每項次要診斷標準的權重是否一致則不清楚[1]。我們選用成年CAP患者進行研究，探明每項次要診斷標準的權重。

1 資料與方法

1.1 設計與背景 回顧性分析我院呼吸科1 230例CAP患者的病歷資料，研究期限為2005年1月至2009年12月。

1.2 入選標準 CAP定義：肺實質的急性炎癥，胸片見急性滲出，出現發熱、寒戰、咳嗽、痰色改變、呼吸困難和胸悶等癥狀中的1～2項[5]。年齡小于18歲、入院前28 d內住過院、嚴重免疫抑制[6]、活動性肺結核、疾病終末期或符合重癥CAP主要診斷標準者則剔除。

1.3 臨床治療 遵循2001年ATS的CAP管理指南[7]。起始抗生素治療的準確性基于該指南和隨后的病原體培養。因此，所有患者均接受了充分的抗生素治療，臨床癥狀穩定且熱退時則出院。重癥CAP治療則按照嚴重感染和感染性休克管理指南[8]。

1.4 資料采集 1 245例入選，其中15例符合排除標準而被剔除。臨床和診斷數據以及影像資料均從出院后病歷中采集。計算入院時CURB-65(Confusion，elevated blood urea nitrogen level，respiratory rate，low blood pressure，plus age of≥65 years)評分和治療后72 h的連續器官衰竭評分(Sequential organ failure assessment，SOFA)分值。住院總費用包括藥品費、放射費、實驗室檢查費、物理檢查費、床位費、霧化費和氧療費。處理并存病的費用則除外。兩位高年資內科醫生和兩位高年資放射醫生分別獨立回顧并分類影像資料。缺失值則被假定為正常值。該策略在預測系統的臨床應用中被廣泛采用[9]，因輕癥患者的某些實驗室檢查更有可能被醫生所遺漏。主要研究者檢查填寫的每一份表格和病歷以確保準確性。統計師未被告知該研究假設。該研究獲得院倫理委員會批準。數據來自出院病歷，無需患者知情同意。

1.5 統計學方法 數據錄入后，轉到SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，計數資料以率表示。采用χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、方差分析、單因素及多因素Logistic回歸分析和Spearman等級相關分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基礎特征 患者基礎特征見表1。90.9%的患者CURB-65評分為0或1。并非每位患者均能獲得病原體資料，因而未提供該數據。

表1 1230例患者基礎特征

表1 1230例患者基礎特征

年齡(歲)男性(%)體溫(℃)呼吸頻率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)白細胞計數(109/L)中性粒細胞比例(%)血尿素氮(mmol/L)血小板計數(109/L)CURB-65評分：0-1-2-3-4呼吸頻率≥30次/min PaO2/FiO2≤250 mm Hg多肺葉浸潤(%)意識障礙/定向障礙血尿素氮≥7 mmol/L白細胞＜4.0×109/L血小板＜100×109/L體溫＜36℃低血壓47.5±22.2 49.3 37.5±1.1 20.4±2.8 121.3±19.4 74.1±11.7 8.6±4.3 72.3±12.7 3.98±3.12 229.5±90.7 58.2-32.7-8.0-1.0-0.2 30(2.4)38(3.1)334(27.2)22(1.8)78(6.3)66(5.4)28(2.3)52(4.2)176(14.3)

2.2 次要診斷標準預測院內病死率的權重 院內總體病死率為1.3%。病死率隨著次要診斷標準符合項數的增加而顯著上升。符合0、1和2項次要診斷標準患者的院內病死率分別為0.3%、1.0%和3.3%，而符合3項者的則驟升至10.5%(χ2=108.434，P＜ 0.001)。患者次要診斷標準符合項數與病死率間的優勢比(Odds ratio，OR)為2.711[95%可信區間(Confidence interval，CI)，1.912～3.844；P＜0.001]，見表 2。符合 3項或3項以上次要診斷標準與患者的病死率存在強相關性(χ2=42.338，P＜0.001。OR，14.575；95%CI，5.088～41.754；P＜0.001)。54例(4.4%)患者符合3項或3項以上次要診斷標準，其院內病死率為11.1%，而符合3項以下者的僅0.9%(χ2=42.338，P＜0.001)。表3描述2007年IDSA/ATS次要診斷標準預測系統與病死率間的相關性。PaO2/FiO2≤250 mmHg、意識障礙/定向障礙和血尿素氮≥7 mmol/L與病死率的相關性最顯著。并非所有次要診斷標準均能獨立預測死亡。白細胞＜4.0×109/L、體溫＜36℃和低血壓與病死率不存在相關性。包含能獨立預測死亡的6項次要診斷標準的多因素Logistic回歸分析揭示意識障礙/定向障礙和血尿素氮≥7 mmol/L與病死率存在獨立相關性(OR為9.296和 8.493；95%CI，1.771～48.785 和 2.404～29.999；P 為0.008和0.001)。

表2 1230例患者院內病死率和IDSA/ATS次要診斷標準[例(%)]

2.3 次要診斷標準與SOFA分值相關性 SOFA分值隨著次要診斷標準符合項數的增加而顯著上升(表4)。與符合3項次要診斷標準者相比，符合0、1和2項次要診斷標準患者的SOFA分值更少(P值分別是＜0.001、＜0.001和＜0.001)。次要診斷標準符合項數與SOFA分值呈正相關。符合某項次要診斷標準者與不符合該次要診斷標準者間SOFA分值的差值以及其相關性列舉于表5。血尿素氮≥7 mmol/L和PaO2/FiO2≤250 mmHg與SOFA分值呈最顯著相關。并非所有次要診斷標準均能獨立預測SOFA分值。體溫＜36℃與SOFA分值無相關性，低血壓亦如此。

表3 重癥CAP預測系統與院內病死率的相關性(n=1 230)

表4 SOFA分值、住院天數、住院費用與次要診斷標準符合項數

表4 SOFA分值、住院天數、住院費用與次要診斷標準符合項數

注：$：美元。

012345F值P值等級相關系數(rs)P值0.31±0.64 0.64±1.10 1.32±1.43 3.58±1.98 3.00±1.04 6.50±1.73 138.004＜0.001 0.354＜0.001 9.6±4.4 10.3±8.0 10.0±6.2 15.8±9.0 16.5±16.4 9.0±2.3 9.672＜0.001 0.035 0.219 678.14±401.95 805.14±797.62 1015.77±1094.16 2230.53±1872.63 1443.80±633.42 1537.38±403.85 38.416＜0.001 0.165＜0.001

2.4 次要診斷標準與住院天數的相關性 住院天數隨著次要診斷標準符合項數的增加而顯著上升(表4)。與符合3項次要診斷標準者相比，符合0、1和2項次要診斷標準患者的住院天數更少(P值分別是＜0.001、＜0.001和＜0.001)。次要診斷標準符合項數與住院天數無相關性。符合某項次要診斷標準者與不符合該次要診斷標準者間住院天數的差值以及其相關性列舉于表6。PaO2/FiO2≤250 mmHg和意識障礙/定向障礙與住院天數的相關性最密切。白細胞＜4.0×109/L與住院天數呈負相關。血尿素氮≥7 mmol/L、血小板＜100×109/L、體溫＜36℃和低血壓與住院天數無相關性。

2.5 次要診斷標準決定的住院費用 與符合3項次要診斷標準者相比，符合0、1和2項次要診斷標準患者花費更少住院費用(P值分別是＜0.001、＜0.001和＜0.001，表4)。符合3項次要診斷標準者的住院費用則急劇上升。住院費用隨著次要診斷標準符合項數的增加而顯著上升。符合某項次要診斷標準者與不符合該次要診斷標準者間住院費用的差值以及其相關性列舉于表7。PaO2/FiO2≤250 mmHg和多肺葉浸潤與住院費用的相關性最顯著。白細胞＜4.0×109/L與住院費用呈負相關。血小板＜100×109/L與住院費用無相關性，體溫＜36℃和低血壓亦如此。

表5 重癥CAP預測系統與SOFA分值的相關性

表5 重癥CAP預測系統與SOFA分值的相關性

呼吸頻率≥30次/min PaO2/FiO2≤250 mmHg多肺葉浸潤意識障礙/定向障礙血尿素氮≥7 mmol/L白細胞＜4.0×109/L血小板＜100×109/L體溫＜36℃低血壓(mmHg)2.53±1.74 vs 0.62±1.17 4.11±1.57 vs 0.55±1.03 1.14±1.55 vs 0.49±1.01 4.64±1.71 vs 0.59±1.08 2.77±2.04 vs 0.52±0.99 1.12±1.40 vs 0.64±1.20 3.07±1.78 vs 0.61±1.14 0.54±1.16 vs 0.67±1.22 0.77±1.46 vs 0.65±1.17 8.774 20.494 8.583 17.192 17.665 3.151 11.098 0.790 1.287＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002＜0.001 0.433 0.198 0.198 0.336 0.228 0.259 0.352 0.108 0.261－0.038 0.016＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.183 0.577

表6 重癥CAP預測系統與住院天數的相關性

表6 重癥CAP預測系統與住院天數的相關性

呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250 mmHg多肺葉浸潤意識障礙/定向障礙血尿素氮≥7 mmol/L白細胞＜4.0×109/L血小板＜100×109/L體溫＜36℃低血壓(mmHg)15.4±12.4 vs 10.0±6.2 15.5±10.2 vs 9.9±6.2 11.8±9.9 vs 9.5±4.3 16.9±8.4 vs 10.0±6.3 11.6±7.1 vs 10.0±6.4 8.4±2.9 vs 10.2±6.6 9.6±5.9 vs 10.1±6.4 8.6±3.6 vs 10.2±6.5 10.0±6.9 vs 10.1±6.3 4.621 5.358 5.758 5.074 2.169 2.170 0.404 2.992 0.288＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.030 0.030 0.689 0.004 0.774 0.060 0.114 0.074 0.114 0.049－0.058－0.019－0.051－0.037＜0.036＜0.001 0.010＜0.001 0.083 0.042 0.507 0.073 0.198

表7 次要診斷標準決定的住院費用

表7 次要診斷標準決定的住院費用

呼吸頻率≥30次/min PaO2/FiO2≤250 mmHg多肺葉浸潤意識障礙/定向障礙血尿素氮≥7 mmol/L白細胞＜4.0×109/L血小板＜100×109/L體溫＜36℃低血壓(mmHg)1793.45±1119.74 vs 786.24±748.51 2164.34±1702.24 vs 767.66±684.95 1154.30±1261.52 vs 682.77±414.50 2160.01±1339.90 vs 786.24±739.09 1463.11±1592.47 vs 766.64±663.76 602.97±274.64 vs 822.59±792.21 1005.83±980.90 vs 806.27±769.28 743.25±620.25 vs 813.79±781.01 749.70±512.88 vs 821.01±810.08 7.176 11.509 9.875 8.476 7.871 2.244 1.348 0.793 1.550＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.025 0.178 0.431 0.122 0.167 0.257 0.196 0.166 0.136－0.061 0.019－0.024－0.012＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.033 0.499 0.402 0.679

3 討論

研究揭示2007年IDSA/ATS指南中每項重癥CAP次要診斷標準預測院內病死率的權重不一，PaO2/FiO2≤250 mmHg、意識障礙/定向障礙和血尿素氮≥7 mmol/L與病死率的相關性最顯著，白細胞＜4.0×109/L、體溫＜36℃和低血壓與病死率不存在相關性。該發現與Liapikou等[10]所揭示的、Phua等[5]的報道及Brown等[11]的結果均不一致。與后兩者相比，我們的發現與前者更相似。Brown等[11]報道：雖然低血壓、低PaO2/FiO2比值和體溫＜36℃對重癥CAP具備預測性，但意識障礙最具預測性。Liapikou等[10]發現：每項重癥CAP次要診斷標準預測病死率的權重不一，意識障礙和白細胞＜4.0×109/L與病死率的相關性最顯著，而低血壓、血小板＜100×109/L和多肺葉浸潤與病死率無相關性。Phua等[5]則揭示：每項重癥CAP次要診斷標準均能預測病死率，PaO2/FiO2≤250 mmHg和意識障礙/定向障礙與病死率的相關性最顯著。四項研究間差異的原因何在？不同機構和國家間存在很大異質性。預測指標的缺陷似乎是其取決于預測地點的局部特征。重癥CAP次要診斷標準的預測力可能因機構不同而有所區別。在病死率低的機構中無預測力的某項次要診斷標準，在病死率高處卻可能很重要[12]。我們報道的總體病死率為1.3%，而Phua等[5]的為14.7%，Liapikou等[10]的為3.6%，Brown等[11]的為3.7%。更接近的病死率可能是我們的發現之所以與Liapikou等[10]所揭示的更為相似的原因。一般而言，白細胞＜4.0×109/L是肺炎嚴重程度的一項指標，正如Liapikou等[10]所闡明的。本研究中符合白細胞＜4.0×109/L的66例患者中僅6例CURB-65評分在2或2以上，提示白細胞計數減少的原因可能是合并輕度病毒感染，而非嚴重細菌感染。因此，白細胞＜4.0×109/L與病死率不存在相關性。該發現與以下理論吻合：臨床預測系統應據不同預測地點而作校正[12]。

基于我們的數據、Liapikou等[10]的研究和Phua等[5]的報道，PaO2/FiO2≤250 mmHg 和意識障礙/定向障礙與病死率的相關性最顯著。意識障礙/定向障礙和血尿素氮≥7 mmol/L與病死率存在獨立相關性。3個權重最重的次要診斷標準組合者的病情可能重于3個權重最輕的次要診斷標準組合者，前者病死率可能高于后者，前者入住ICU所獲益處可能勝過后者。這可能正是導致下述分歧的原因。當不符合主要診斷標準時，入住ICU與符合次要診斷標準者的生存無相關性[10]。Renaud等[13]卻發現有些不符合主要診斷標準的患者可能能從直接轉入ICU中獲益(與延遲者相比較)。延遲入住ICU是院內病死率獨立預測因子[5,14]。合適的治療地點能使起始抗生素治療最優化，因為重癥CAP的病原體有別于普通CAP[15-16]。避免不合適的起始抗生素治療能降低病死率[17-18]。治療CAP的一個主要挑戰是在急診室中甄別那些暫無入住ICU指征卻可能很快發展為器官衰竭的潛在重癥患者。僅符合1至2項預測力最強的次要診斷標準患者可能很快發展為器官衰竭，因而可能需要重癥監護。另一方面，許多機構的ICU資源常稀缺，不宜收住不能從入住ICU中獲益的CAP患者。本研究中符合3項次要診斷標準38例患者中的24例(63.2%)符合預測力最強且具備獨立預測性的2項次要診斷標準(意識障礙/定向障礙和血尿素氮≥7 mmol/L)中的1項，而符合4項次要診斷標準12例患者中僅4例(33.3%)符合之。后者病情并不重于前者(SOFA分值，3.00±1.04 vs 3.58±1.98，P=0.073)，后者入住ICU所獲益處可能遜于前者。該發現可能可用來解釋符合4項次要診斷標準患者的異常病死率。因此，有待于多中心研究評估我們研究結果的普遍性和證實我們的推測。

正如Liapikou等[10]所報道，我們也發現某些次要診斷標準與病死率無相關性。符合3項或3項以上次要診斷標準與患者的病死率存在強相關性，患者次要診斷標準符合項數與病死率間存在增加的OR，正如Phua等[5]所報道。此發現提示：倘若數個與病死率無相關性的次要診斷標準在某個患者中同時出現，他們將會產生累積性預測力。雖然白細胞＜4.0×109/L、體溫＜36℃和低血壓各自均無預測性，但不清楚其同時出現時是否能預測病死率，因為此組合模式僅在我們所研究的一例患者中呈現。因此，有必要進行前瞻性多中心大樣本研究以驗證此組合模式。

我們和Liapikou等[10]研究中的病死率均低，這可能是導致低血壓與病死率無相關性的原因之一。另一簡單原因是我們的研究中缺乏感染性休克病例，因為感染性休克不能預測病死率是難以置信的。血壓取決于心輸出量和外周血管阻力。在CAP病情評估中使用血壓指標將可能在年長患者中產生假陰性，因年齡的增加會導致很普遍的收縮性高血壓。我們之所以未能發現低血壓與臨床及實驗室特征間的相關性，可能是源于年長患者的高血壓。目前尚無病理生理機制可能可用來解釋本研究中體溫＜36℃與病死率、SOFA分值、住院天數和住院費用間無相關性的原因。因此，我們所報道的結果也許可能未必適合高病死率機構，但可能代表低病死率機構的情形。有必要在低病死率和高病死率機構中分別進行深入研究以證實此結果的普遍性。

據我們所知，IDSA/ATS重癥CAP次要診斷標準與SOFA分值、住院天數和住院費用間存在相關性當屬首次報道。CAP患者住院天數取決于達到臨床穩定所需的時間，而這被疾病嚴重程度所影響[19]。Capelastegui等[20]發現與CAP患者長住院天數相關的因素包括高分級的肺炎嚴重指數和雙側或多葉病變。白細胞＜4.0×109/L與住院天數和住院費用呈負相關的緣由何在？上述提及的用來解釋白細胞＜4.0×109/L與病死率不存在相關性的原因可能就是其緣由。

我們的發現在CAP治療中可能富有寓意。依照該發現，CAP患者的臨床結果能被更準確地預測。當試圖創建一套能將患者分成合適治療組的評分系統時，CAP的臨床異質性則是一種全球局限性。該局限性強化了臨床判斷(難以用客觀術語界定)必定是臨床決策中不可或缺部分的理念。

綜上所述，2007年IDSA/ATS指南中每項重癥CAP次要診斷標準預測院內病死率、SOFA分值、住院天數和住院費用的權重不一。

注：該論文摘要[No.503]已被2011年歐洲呼吸協會年會(阿姆斯特丹，9月24～28日)接受為大會發言交流稿。

(志謝：衷心感謝呼吸科全體護士、進修醫師、研究生以及病案室全體員工為此研究所作出的貢獻。）

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