小兒重癥肺炎合并急性膿胸的早期手術治療

鐘承華，陳貴儔

（陽江市人民醫院胸外科，廣東 陽江 529500）

膿胸是胸膜腔化膿性感染，可發生于任何年齡段，幼兒及年老體弱者較為多發。小兒重癥肺炎合并急性膿胸是急危重疾病，患兒有致殘、死亡的風險。隨著抗生素的廣泛應用以及醫療水平的提高，住院率有下降趨勢；但由于耐藥菌的不斷出現，在經濟水平欠發達地區，特別是農村，小兒患肺炎后沒有及時就醫，形成膿胸或膿氣胸多見，嚴重者可形成小兒重癥肺炎合并急性膿胸。我科2008年3月至2011年3月通過對小兒重癥肺炎合并急性膿胸患者的早期手術治療的研究，探討分析早期手術治療的安全性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2008年3月至2011年3月共收治14例小兒重癥肺炎合并急性膿胸患者，隨機分成兩組，手術治療組(n=6)：男性2例，女性4例，年齡1～9歲，平均(4.9±2.1)歲，左側3例，右側3例，6例均有肺實變，肺不張，其中肺膿腫1例，肺葉壞死1例。膿液細菌培養：金黃色葡萄球菌4例，肺炎球菌1例，溶血鏈球菌1例；2例年齡較大患兒行胸腔鏡手術治療。6例患兒均經家屬同意進行早期手術治療。常規治療組：(n=8)：男性3例，女性5例，年齡9個月～11歲，平均(5.1±2.5)歲，左側3例，右側5例，均有肺實變，肺不張，其中肺膿腫2例。膿液細菌培養：金黃色葡萄球菌5例，肺炎球菌1例，溶血鏈球菌1例，綠膿桿菌1例。8例患兒同期常規治療僅行胸腔閉式引流治療，見表1。

表1 兩組病例的一般情況比較（例）

1.2 病例選擇標準 (1)嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，呼吸≥70次/min，胸壁吸氣性凹陷，鼻煽，拒食；(2)年長兒：腋溫≥38.5℃，呼吸≥50次/min，鼻煽，呼吸呻吟，有脫水征[1]；(3)胸廓飽滿，叩診濁音，胸片或CT提示胸腔積液，可有或無肺實變，診斷性胸腔穿刺抽到黃色混濁膿性胸液。

1.3 方法 兩組患兒入院前均曾在當地醫院進行過治療，入院后常規給予第二代或第三代頭孢菌素治療，藥敏結果出來后根據藥敏情況調整抗生素，均給予營養支持治療，行胸腔穿刺，胸腔閉式引流術。手術治療組：靜脈單腔或雙腔氣管內全麻，年長兒保證單肺通氣；健側臥位；腋下第5或第6肋間切口，清除胸腔內膿液、膿苔，剝離除胸膜上沉積的纖維素膜或胸膜纖維板。合并肺膿腫者行楔型切除術，肺葉組織壞死者行肺葉切除術。用碘伏、生理鹽水沖洗胸腔，留置胸管后關胸。胸腔鏡手術方法：于腋中線第8肋間處做1.5 cm的胸腔鏡套管切口，腋前線第4、5肋間和腋后線第6、7肋間做長1.5 cm的兩個操作套管切口，置入胸腔鏡，探查胸腔內各器官和部位，胸腔鏡下清理膿液，必要時延長腋前線第4、5肋間切口進行纖維板剝脫。合并肺葉壞死者行肺葉切除術?；純盒g后均送重癥監護室監護治療1～3 d。常規治療組：行胸腔穿刺，胸腔閉式引流術。

1.3 觀察指標 觀察兩組的體溫恢復時間、胸腔閉式引流時間、住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件統計，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，兩兩比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術治療組均無手術死亡病例，肺膿腫行楔形切除術1例，肺葉壞死行肺葉切除術1例。胸腔閉式引流時間3～9 d，平均(5.5±1.5)d；住院時間12～18 d，平均(15.1±1.7)d；體溫恢復時間3～7 d，平均(4.6±1.2)d。1個月內隨診胸片復查肺實變均消退。常規治療組胸腔閉式引流時間7～16 d，平均(10.2±3.1)d。住院時間17～29 d，平均(23.4±3.6)d；體溫恢復時間7～18 d，平均(10.5±3.3)d。2例形成慢性膿胸。兩組患兒胸腔閉式引流時間、住院時間、體溫恢復時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療情況比較

表2 兩組治療情況比較

注：與常規治療組比較，*P＜0.05。

手術治療組常規治療組68 5.5±1.5*10.2±3.1 15.1±1.7*23.4±3.6 4.6±1.2*10.5±3.3

3 討論

根據病變的發展過程，膿胸分為滲出期或急性期、纖維膿性期或過渡期、機化期或慢性期，一般發展到慢性期才進行外科手術治療。急性膿胸的治療原則是盡早使用抗生素控制感染；及時排盡膿液；促進肺早期復張，消滅膿腔；主要治療方法有敏感抗生素的應用、胸腔穿刺、胸腔閉式引流以及胸膜腔注入抗生素沖洗。

小兒急性膿胸主要繼發于肺部感染，是呼吸道感染或肺內炎癥直接侵入所致，患兒有明顯呼吸道感染或肺炎病史?；純和∏榘l展快，病情多變，癥狀嚴重，抵抗力低下，容易出現呼吸循環衰竭。小兒重癥肺炎常合并急性膿胸，膿胸一旦形成，由于原發肺部感染嚴重，常合并有肺實變、肺膿腫等，限制了胸腔吸收膿液及毒素的能力，藥物治療一般難以控制，大部分患兒胸腔穿刺、胸腔閉式引流術未能達到滿意治療效果。有人主張按成人膿胸患者的方法先行胸腔穿刺，再閉式引流，最后再選擇開胸手術。王永連等[2]認為小兒肺炎合并急性膿胸應根據病情選擇適當的治療方法，把握恰當時間，包括手術治療。王延明等[3]認為小兒包裹性或多房性膿胸者、膿液黏稠引流不暢者、合并有支氣管胸膜瘺者、有慢性膿胸趨勢者，容易形成黏稠膿液及膿性壞死組織，并早期形成纖維素性包膜或纖維板，應盡早手術。有些學者認為小兒急性膿胸一經確診，應盡早手術，行膿胸擴清引流術[4-5]。本研究顯示小兒重癥肺炎合并急性膿胸，只要患兒能夠耐受手術治療，在積極的營養支持等治療下，早期進行膿胸病灶清除手術是可行的，治療效果明顯好于常規胸腔閉式引流治療。有學者[6]認為電視胸腔鏡手術治療急性膿胸具有創傷小、痛苦輕、恢復快、療效可靠等優點。我們認為，對于年長兒，可以在雙腔氣管內插管，保證單肺通氣的情況下進行胸腔鏡下的膿胸病灶清除手術，早期纖維板形成應選擇輔助小切口胸腔鏡手術；但對于年齡較小和病程稍長的患兒，我們推薦采用常規手術治療，因為胸腔鏡手術可能會帶來操作困難。小兒重癥肺炎合并急性膿胸幾乎均有肺實變情況，我們觀察認為，只要探查到肺實變肺組織未出現血運明顯變差的情況，無需進行肺葉切除術，肺實變在1個月內大部分均能消退。合并肺膿腫時建議在保留最大肺功能的情況下進行楔形切除術，合并肺壞死糜爛的情況下行肺葉切除術。

總之，小兒重癥肺炎合并急性膿胸，在積極的營養支持、術前準備下，早期手術治療，徹底清除胸腔內的膿液，清除膿苔、胸膜纖維板，必要時行楔形切除術，切除壞死肺葉組織，能縮短病程，提高治愈率，是行之有效的治療方法。

[1]中華醫學會兒科分會呼吸學組,中華兒科雜志編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行)(上)[J].中華兒科雜志，2007(45):83-90.

[2]王永連,王忠民,王 毅,等.小兒肺炎合并急性膿胸治療方法及時機的選擇[J].中國實用醫刊,2009,36(1):42-43.

[3]王延明,藏玉林,袁玉朝,等.急性膿胸早期擴清術46例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,1997,4(4):254.

[4]Duski JJ,Lou D,Hicks BA,et al.Management of parapnemonic collection in infants and children[J].J Pediatr Surg,2000,35(2):265.

[5]劉志平,朱憲明,王 堅,等.小兒急性膿胸外科治療68例[J].內蒙古醫學雜志,2006,38(2):179-180.

[6]劉家榮.胸腔鏡手術治療急性膿胸30例臨床觀察[J].中國現代醫藥應用,2010,5(4):61-62.