淺談基層醫院中藥飲片煎煮存在的問題及解決措施

彭洪興，劉 計，姜 蓉（湖北宜昌市優撫醫院，宜昌市 443005）

中醫中藥是中華民族對世界文明進步的偉大貢獻，中藥在臨床治療中具有療效確切、價格低廉、對亞健康人群具有滋補養身的保健作用等特點[1]，所以人們對中醫中藥的需求正不斷增加。中藥飲片是中醫治療疾病最主要的手段之一，其質量管理是否規范對治療效果產生決定性影響。影響中藥飲片質量的因素和環節很多，包括產地、采收加工、貯藏環境、包裝材料、藥房調劑和臨方炮制、煎煮等，每個環節都有直接而重要的影響。

2007年3月，衛生部、國家中醫藥管理局聯合頒發的《醫院中藥飲片管理規范》（以下簡稱《規范》）替代1996年頌布的《醫療機構中藥飲片質量管理辦法（試行）》，將規范管理的環節調整為采購、驗收、保管、調劑、臨方炮制、煎煮等6個環節[2]。其中，獨立新增煎煮章節，首次對中藥飲片煎煮進行了全面規范。筆者根據本人在基層醫院煎藥室工作多年的經驗，對我市24家基層醫院在貫徹實施《規范》過程中存在的問題進行了調查（詳見表1），并對中藥飲片煎煮存在的問題及解決措施作以下探討。

1 中藥飲片煎煮存在的問題

1.1 房屋環境方面

很多基層醫院無規范的煎藥室，煎藥室條件比較簡陋，缺少防鼠、防蚊蠅蟑螂設施，通風、采光效果不好，天花板沒有作防落塵處理，有的甚至地面、墻面、操作臺都沒有作便于清洗消毒的貼面處理。

表1 我市24家基層醫院煎藥室存在問題情況調查Tab 1 Investigation of extracting room problems in 24 primary hospitals of our city

1.2 設施設備方面

基層醫院煎藥量較少，大多沒有采用專業的煎煮機械，沿襲傳統方法煎藥。在設施設備方面，主要存在以下幾個方面的問題:

1.2.1 煎藥容器容積偏小 中藥飲片加水浸泡后膨脹，加熱后又因含皂苷等成分易起泡沫，藥液煮沸后所需要的有效容積是未煮沸前的3倍以上。因此，煎藥容器容積偏小時，藥液沸騰后極易溢出器外，造成藥材有效成分的浪費。若看管不及時，還有可能釀成火災、煤氣泄露等安全事故。

1.2.2 煎藥容器流口偏大或偏小 煎藥容器流口偏大或偏小，都不利于罐內藥液的順利流出。偏大，藥液易從兩邊分流，不易全部流入服藥杯中；偏小，易被藥渣堵塞通道，流速過慢。

1.2.3 缺少冷藏設備 一般情況下，每劑藥煎2次，將2次煎出液合并混勻，分為4～6份，貯藏于冷藏柜中，分次送交患者服用。基層醫院大多未配備冷藏設施，藥液儲存期間易酸敗[3]。如，含淀粉多的藥材山藥、澤瀉等的煎出液，夏天不作冷藏處理，一般超過12 h就會酸敗。

1.2.4 缺少調節室溫的空調設施 醫師一單處方有時會開到5劑，調配后送煎藥室待煎。含糖量高的藥材如枸杞、炙冬花，動物類藥材如蜈蚣、烏梢蛇等在氣溫較高的夏天極容易變質、蟲蛀，需要安裝調溫設施來預防。

1.2.5 較少配備計時裝置 煎藥有嚴格的時間要求，不同性質的中藥飲片需要的煎煮時間有很大的差異，如介殼礦石類藥物像龜板、鱉甲、代赫石、磁石等需要先煎約10～20 min，再下其他藥；氣味芳香借揮發油取效的藥物如薄荷、砂仁需后下，在一般藥液即將煎好時放入，煎4～5 min即可。煎時不足，有效成分煎出不全；煎時過長，有效成分被高溫破壞。因此，要求煎藥人員嚴格掌握時間，然而很多基層醫院缺少計時裝置。

1.2.6 缺少烊化器具及相關用具 膠質、黏性大而且易溶的藥物如阿膠、鹿角膠、蜂蜜等，應先烊化，再加入到去渣的藥液中微煮或趁熱攪拌，使之溶解，避免同煎粘鍋煮焦，或黏附他藥而影響藥效[4]。基層醫院大多因陋就簡，未配備專業的烊化器具，直接將阿膠塊等放入藥杯中攪拌，一是劑量不準確，二是不易溶化完全。

1.2.7 缺少二次加熱設備 冷藏存放的藥液，在服藥時間取出加熱至20～35℃后交患者服用。部分基層醫院煎藥室未配備微波爐，二次加熱不方便。

1.2.8 盛藥容器方面存在的問題 部分基層醫院煎藥室采用保溫杯或玻璃杯盛裝藥液，患者服用時易被燙傷或持杯不穩易摔碎，給患者服用帶來很多不便。

1.3 人員方面存在的問題

基層醫院由于中藥煎煮的工作量偏小，多由藥房調劑人員或其他人員兼職，人員相對不固定，責任心不強；煎藥工作量少，加工費收費標準低，為醫院創收相對較少，績效工資偏低，人員積極性不高[5]；長期以來，對煎煮工作重視不足，煎藥人員專業成就感不強。

1.4 操作程序方面存在的問題

影響中藥煎煮質量的因素很多，人員素質、煎藥器具、水量控制、煎煮次數、煎煮時間、煎煮火候等都會直接影響煎煮質量。飲片浸泡的時間，兒科、外科用藥煎煮的特殊要求，特殊藥物煎煮要求（如包煎、另煎、烊化等），含大劑量草藥或劑量特別大的復方的煎煮方法，毒性、烈性中藥的煎煮方法等，煎藥人員都要熟練掌握其操作規程，才能保證煎出的藥液安全、有效。部分基層醫院由于監督檢查不到位，存在操作規程執行不嚴的問題。

1.5 煎煮質量與風險控制方面存在的問題

中藥煎煮質量控制的方法有2種，一是過程控制，整個操作流程在煎藥室負責人的指導下嚴格按《規范》進行。基層醫院由于人員少，一人身兼多職，過程控制往往演變為自己監督、檢查自己，最后演變成無監督、無檢查；二是對煎出液質量進行檢測，但因為缺乏設備和技術，難以開展。煎出液的質量好壞主要靠煎煮人員的職業道德和個人良心來決定。

香港醫管局規定，中醫診所、中藥房代理煎煮中藥需要留樣備查[2]。目前，內地基層醫院開展給門診患者代理煎煮飲片業務，將煎煮好的藥液交付患者后，缺少留樣備查機制，一旦發生醫療糾紛就處于非常被動的局面。煎藥室門窗系統安全系數不高，給一些別有用心的人有可乘之機，增加了醫療風險。

2 解決措施

新《規范》第十一條、三十五條、三十六條、三十七條對影響中藥飲片煎煮的各個環節都提出了明確要求，包括人員素質、場地設備、衛生狀況、通風調溫、冷藏、工作制度、操作規程、質量控制、包裝容器等。我院在貫徹落實《規范》過程中的思路和實踐主要有4個方面:思想上提高認識，環境上改善條件，考核上完善機制，理論上注重研究。

2.1 改善房屋條件，預防蚊蠅鼠蟑，減少傳播污染

要選擇通風采光條件好、遠離垃圾場的房屋作煎藥室。墻面、地面、操作臺、水池要做貼面處理，便于清洗打掃；房間用鋁板或塑料板吊頂，防止掉落灰屑；下水道作防鼠處理，防止老鼠從下水道進入煎藥室，污損原料藥或成品藥液；安裝紗門紗窗，防蚊子蒼蠅；水池不漏水，無積水，防止滋生蟑螂。

2.2 完善設施設備

2.2.1 精選煎藥器具，便于人員操作，減少藥液外溢 選用容積在3 000 mL以上的藥罐，在操作過程中，藥液外溢的幾率較小。藥罐一端要有10 cm以上的把手，手握之不燙手；另一端有鴨舌嘴，能很輕松將藥液傾倒入藥杯內，而不散流；鴨舌嘴內有過濾孔，不會讓藥渣堵塞通道。

2.2.2 安裝冷藏和調溫設施，防止藥材變質 2次煎出的藥液混合后，貯藏于冷藏柜中，分次送交患者服用，防止藥液酸敗。夏天，煎藥室溫度很高，待煎方劑飲片易蟲蛀走油，應安裝空調調節室內溫度和濕度。若未安裝空調，可將待煎飲片收入冷藏柜中貯存。

2.2.3 安裝計時掛鐘，記錄煎煮時間，提高煎藥效果，保證服藥安全 有些毒性中藥，需要先煎1～2 h以降低毒性，如果煎時不足，對毒性成分破壞不夠，易致中毒。如，川烏、附子、草烏等，通過長時間的高溫煎煮可以起到減毒解毒作用，其水解產物才能更好地發揮治療作用，使應用更安全、有效。安裝計時掛鐘，便于煎藥人員掌握煎藥時長。

2.2.4 配備其他必要的設施 配備蒸鍋戥秤，利于需烊化飲片的煎煮；配備微波爐，用于冷藏藥液解凍加熱；配備有容積刻度、有密封蓋、不易破碎的無毒塑料杯盛裝藥液，便于貯藏、加熱、運輸、服用。

2.3 強化人員培訓，嚴格操作規程，提高從業人員職業道德修養

中藥飲片煎煮，操作規程復雜，操作過程煩瑣，需要從業人員有很強的理論水平，熟練的操作技能，以及良好的職業道德素養。因此，加強煎藥從業人員的專業技術培訓及職業道德的培養尤其重要。

嚴格操作規程，禁止隨意簡化需特殊煎煮處理的飲片的操作流程，如該先煎的飲片不先煎，該后下的飲片不后下；禁止隨意縮短或增加煎煮時間。建立和完善獎懲機制、監督機制，促進煎藥從業人員不斷規范操作流程。

2.4 建立留樣制度，加強門窗安全，防范醫療風險

含毒性飲片的藥液交付給患者時，一律須留樣備查；為門診患者代理煎藥，藥液交付后亦需留樣備查；采用防盜門、窗，提高煎藥室門窗的安全系數，有效防范醫療風險。

3 討論

中藥飲片煎煮是一項系統工程，包括很多環節，任何一個環節出現問題，都會影響藥液質量和治療效果。中醫藥從業人員要從振興和發展中醫藥事業的高度出發，重視中藥飲片煎煮。既要規范提高煎藥的硬件建設標準，搞好硬環境，又要提高從業人員專業技術素質和職業道德修養，搞好軟環境。規范做好每一個環節，才能最終保證煎液質量。

越來越多的基層醫院已經采用中藥煎煮機煎藥。煎煮機采用電腦自動控制加熱溫度、加熱時間，具有煎藥透徹、煎出率高、壓榨取汁、自動分裝等特點[6]，可以有效減少人力操作的隨意性，對于穩定煎藥質量有很好的促進。應用煎藥機時，也要注意規范操作。同時，切不能因此而忽視其他硬件設施的建設和完善，以及操作人員技術的培訓和職業道德的提高，只有全面完善和提高才能從根本上杜絕不良煎藥結果的發生。

[1]王冬梅，羅 宇，王茂義，等.綜合醫院臨床應用中藥飲片存在的問題及解決措施[J].中國藥房，2009，20（33）:2 638.

[2]鐘燕珠.中國香港與內地中藥房管理的異同比較[J].中國藥房，2009，20（30）:2 389.

[3]吳加娣，徐宏宇.醫院藥品冷鏈管理的探討[J].中國藥房，2011，22（5）:420.

[4]許濟群，王綿之主編.方劑學[M].上海:上海科學技術出版社，1989:12-13.

[5]李小霞，閆翠環，王艷素，等.基層醫院中藥飲片質量控制存在問題及對策[J].中國藥房，2011，22（12）:1 143.

[6]梁衛青，鄭軍獻，浦錦寶，等.煎藥機煎藥與傳統方法煎藥煎出率的比較[J].浙江中醫雜志，2005，40（9）:404.