游離前鋸肌肌瓣橋式移植修復踝部軟組織缺損

張功林 曹永成 陳克明 趙來緒 楊軍林 薛欽義

游離前鋸肌肌瓣橋式移植修復踝部軟組織缺損

張功林 曹永成 陳克明 趙來緒 楊軍林 薛欽義

目的總結游離前鋸肌肌瓣橋式移植修復踝部軟組織缺損的臨床效果。方法應用游離前鋸肌肌瓣橋式移植修復5例小腿軟組織缺損。制備肌瓣及肩胛下旋肩胛血管，使血管蒂呈“T”形，與健側小腿脛后動脈兩斷端行端端吻合，肌瓣和血管蒂用中厚網狀游離皮片覆蓋。結果肌瓣全部成活，術后恢復良好，效果滿意。隨訪8個月至4年，未發現明顯的供區功能障礙。供區與受區外形較好，健側小腿經臨床觀察與多普勒檢查，脛后動脈通暢。結論本方法適合修復小腿軟組織缺損；對于僅有1條主要動脈保留者，不損傷健側小腿脛后動脈，降低了對供區的損傷。

前鋸肌肌瓣移植

吻合血管的前鋸肌肌瓣移植可用于軟組織缺損的修復[1-3]，如同時吻合神經還可用于重建受區運動功能[4－5]，同時切取肋骨，可形成肌－骨瓣[6－7]。由于該肌瓣血管解剖恒定、血管蒂長、管徑粗，是較理想的肌瓣或肌－骨瓣供區[8－9]。2007年9月至2010年1月，我們應用前鋸肌肌瓣橋式游離移植修復踝部高能量損傷伴有主要血管損傷的軟組織缺損，取得滿意效果。

1 臨床資料

本組共5例，男4例，女1例。年齡23～50歲，平均33歲。損傷原因：交通事故傷3例，高處墜落傷與機械性損傷各1例。左側2例，右側3例。創面大小：4 cm×6 cm～6 cm×12 cm，均有不同程度的骨與肌腱外露。4例伴有脛、腓骨骨折。創面位于踝部內側，均為陳舊性損傷病例。傷后至入院時間：4～10周。入院后在5～9 d內行擇期手術。臨床檢查：患足末稍循環良好，均有小腿主要血管損傷，其中脛前動脈損傷3例，脛后動脈損傷2例，不適宜利用同側小腿主要血管行吻合血管的游離組織移植。本組病例均無可供利用的局部帶蒂皮瓣，1例曾行局部皮瓣轉移，但失敗。

2 手術方法

患者全身麻醉，取側臥位，傷側在上。肌瓣供區均選用同側前鋸肌。分兩組同時進行手術，一組行受區創面清創，另一組在同側背部切取前鋸肌肌瓣，其血管蒂的顯露同游離背闊肌瓣切取方法[10-12]。不同之處是牽開背闊肌顯露前鋸肌，結扎胸背血管至背闊肌的分支，保留至前鋸肌的分支，以前鋸肌血管為中心切取比受區創面稍大的前鋸肌肌瓣。然后，順胸背血管游離旋肩胛與肩胛下血管，將旋肩胛血管向三邊孔多游離一段，保護好胸背血管發出至前鋸肌的血管。檢查肌瓣血供良好后，分別從旋肩胛與肩胛下血管處斷蒂，形成“T”型血管蒂[10]。肌瓣切取后，供區常規方法處理。然后改為平臥位，將肌瓣蒂部置于踝部內側并稍行固定，用肌瓣充填死腔并修復受區創面。健側小腿在肌瓣皮瓣血管蒂相對應處依脛后血管走行縱行切開皮膚及皮下，將脛后血管與脛神經分離開，顯露脛后血管。把雙腿并攏，踝部與膝部用棉墊和繃帶固定。切斷健側脛后血管，將肌瓣“T”型血管蒂嵌入，分別與脛后動、靜脈近、遠側斷端行端端吻合。縫合健肢切口，從對側股部切取中厚皮片在肌瓣和其血管蒂表面行游離網狀植皮，松散敷料包扎。術后8 d左右開始行斷蒂訓練。

3 結果

本組前鋸肌肌瓣移植術過程順利，沒有發生血管危象。肌瓣全部成活，2例肌瓣表面植皮小塊壞死，未再行植皮術，經兩周換藥逐漸愈合。蒂部植皮全部成活。斷蒂時間19～26 d，平均22 d。有脛、腓骨骨折者術后18～28周均達到臨床愈合。術后隨訪8個月至4年（平均2.6年），骨折愈合良好，肢體功能基本恢復。受區肌瓣術后初期有臃腫現象，但2個月后明顯好轉，患者對肌瓣厚薄較滿意，均未行肌瓣修薄術。背部與健肢供區愈合滿意，無明顯功能喪失，健肢脛后動脈經多普勒血流測定儀檢查未見異常，效果滿意（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1Typical case

4 討論

4.1 前鋸肌臨床應用解剖學基礎[13-15]

前鋸肌是胸廓外側面較大的扁形肌，呈條狀，起于1～9肋骨前外側面，向后走行至肩胛骨內側緣。前上部肌腹被胸大肌覆蓋，中下部被背闊肌覆蓋，最下幾條肌肉起點位于皮下。由胸長神經支配其運動。具有提拉肩胛骨向前、提肋以及協助吸氣作用。前鋸肌由肩胛下動脈的終末支－前鋸肌動脈供血。前鋸肌主要由前鋸肌動脈供血，還接受胸外側動脈和肋間動脈的供血。肩胛下動脈起于腋動脈，其長度為（23.75±1.18）mm，起始點處外徑（3.66±0.16）mm。血管蒂平均長度：肩胛下動脈至前鋸肌動脈入肌點長度為（12.22±1.2）cm。旋肩胛動脈至前鋸肌動脈入肌點長度為（9.2±2.3）cm。旋肩胛動脈在肩胛下動脈起始點處外徑（3.3±0.1）mm。前鋸肌動脈在背闊肌動脈起始點處外徑（2.1±0.5）mm。前鋸肌動脈入肌點處外徑（1.7±0.4）mm。所有動脈都略粗于伴行靜脈。

4.2 血管吻合方式的選擇

前鋸肌肌瓣具有解剖恒定、血管蒂長、口徑粗以及切取容易等優點，是行橋式游離的理想供區[13-15]。血管蒂從肩胛下動脈至前鋸肌動脈入肌點的平均長度為（12.22±1.2）cm，血管蒂長有利于行橋式游離移植。將胸背動脈向上游離，從旋肩胛與肩胛下血管處斷蒂，形成“T”型血管蒂，將“T”型血管蒂嵌入健肢離斷的脛后動脈斷端間，把肩胛下動脈斷端與旋肩胛動脈斷端分別與脛后動脈近遠側斷端行端端吻合。一期重建了健肢脛后動脈的通暢性，不需二期斷蒂時修復。肩胛下動脈起始點處外徑（3.66±0.16）mm。旋肩胛動脈在肩胛下動脈起始點處外徑（3.3±0.1）mm，與脛后血管的口徑接近，有利于進行血管吻合。

4.3 關于血管蒂上植皮

在吻合血管的肌瓣上行網狀植皮，不打包，不加壓，行裸露觀察，結果植皮成活良好[16]；斷指再植過程中，吻合的小血管外露，當局部無可利用的組織覆蓋時，采用游離植皮也取得了成功。根據以上經驗，為了減少對健肢供區的損傷，我們將橋式血管吻合皮瓣的血管蒂裸露，在其上行中厚網狀植皮，結果皮片成活良好，在本組中均未發生皮片壞死的情況，這與血管蒂血運豐富有很大的關系。該方法不需在健肢切取皮瓣做皮管，大大簡化了手術操作，縮短了手術時間，簡化了斷蒂操作，健肢與患肢斷蒂后局部僅縫1～2針，對健肢損傷小，僅留一線形切口，外形較好，消除了血管蒂裸露恐發生血管痙孿等并發癥的顧慮[10，17]。本組病例術后恢復順利，沒有發生血管危象。我們認為這是因為肩胛下血管與脛后血管較粗，且供區與受區組織條件較好有很大關系。

4.4 截肢的適應證

對于嚴重損傷的肢體，是修復并保留損傷的肢體還是截肢，有時很難抉擇，應取決于肢體是否有保留的價值。如果嚴重損傷的肢體有下列情況之一，就應考慮截肢：①肢體缺血時間超過6小時，特別是擠壓傷而引起肢體主要血管嚴重損傷者；②嚴重損傷的肢體伴有脛后神經斷裂；③如果肢體挽救后難以恢復較好的功能，且對患者生命有威脅，截肢應是最好的選擇[18]。我們認為，傷肢雖可有較大的軟組織缺損，但不應合并復雜的骨與神經損傷，修復后應能恢復肢體負重與行走功能。只有在排除了截肢的適應證后才是本方法的適應證，并不應強求修復重建。

4.5 本術式的缺點

要求前鋸肌肌瓣攜帶的血管蒂相對較長，增加了術中操作精細程度與難度；增加了1個吻合口，延長了手術時間；另外，由于肌瓣表面植皮，術后對血運的觀察不及皮瓣移植方便[19]。

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Repair of Soft Tissue Defect in Ankle with Free Serratus Anterior Muscle Flap by Bridge Transplantation

ZHANG Gonglin1,CAO Yongcheng2,CHEN Keming1,ZHAO Laixu3,YANG Junlin3,XUE Qinyi3.1 Institute of Orthopaedics,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,Military Area,Lanzhou 730050,China;2 Department of Orthopaedics,Liangzhou Area Hospital of Wuwei City,Wuwei 733000,China;3 Department of Orthopaedics,Wushan County People′s Hospital,Wushan 741300,China.Corresponding author:ZHANG Gonglin(E-mail:668zgl@163.com).

ObjectiveTo investigate the operative method of soft tissue defect of ankle with free serratus anterior muscle flap by bridge transplantation and its clinical effect.MethodsFive patients with soft tissue defect of the ankl were reconstructed with free serratus anterior muscle flap by bridge transplantation.The serratus anterior muscle flap was elevated with subscapular and circumflex scapular vessels forming a“T”shaped vascular pedicle.The“T”shaped vascular pedicle was anastomosed to the two vascular ends of the posterior tibial artery of contralateral leg by end-to-end anastomosis. Immediate coverage of the serratus anterior muscle flap and its vascular pedicle were performed by a meshed split-thickness skin graft.ResultsThe serratus anterior muscle flap had survived completely without major complications and got satisfactory clinical results.Follow-up period was ranged from 9 months to 3.6 years postoperatively.There was no remarkable morbidity at donor site.All cases had good appearance both in recipient and donor site.The patency of the posterior tibial artery of contralateral legs were demonstrated by clinical examination and Doppler examination.ConclusionThis technique is particularly useful in leg reconstruction surgery when only one vessel remains.The patency of the posterior tibial artery of contralateral legs is preserved and damage to donor site is reduced.

Serratus anterior muscle;Muscle flaps;Transplantation

R622+.2

A

1673－0364（2011）02－0104－03

2010年2月28日；

2011年3月9日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.02.011

730050甘肅省蘭州市蘭州軍區總醫院骨科研究所（張功林，陳克明）；733000甘肅省武威市涼州地區醫院骨科（曹永成）；741300甘肅省武山縣武山縣人民醫院（趙來緒，楊軍林，薛欽義）。

張功林（E-mail：668zgl@163.com）。