呼吸機集束干預策略對呼吸機相關性肺炎的影響

黃雪琴 黃海星 吳玩蕓

醫院內獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是醫院內獲得性感染的首要原因,其死亡率可達 30%,其中呼吸機相關性肺炎(VAP)是 HAP的最主要原因之一。VAP是指原無肺部感染的病人,機械通氣治療 48 h后發生肺部感染,或原有肺部感染,機械通氣治療 48 h以上發生新的肺部感染[1]。VAP是機械通氣治療后的一種嚴重并發癥,發病率高達 9% ～70%[2],而 VAP所導致的病死率可達 27%～43%[3]。近年來國外已應用集束化干預策略來預防和控制VAP。我院自 2008年 10月對 ICU機械通氣的病人采取集束化治療及護理,取得較好效果,現報道如下。

1 臨床資料

選取 2008年 10月 ～2010年 10月共收住 ICU機械通氣病人 286例,均進行集束化治療與護理,其中發生VAP 52例,男 32例,女 20例。年齡 18～62歲。慢性阻塞性肺病(COPD)11例,顱腦損傷 12例,腦出血 8例,感染性休克 5例,多發傷 5例,心肺復蘇 3例,急性胰腺炎 3例,重癥肌無力2例,糖尿病高滲昏迷 2例,中毒 1例。取本科室 2006年 1月～2007年 12月機械通氣病人 262例作為對照組,發生 VAP 72例,其中男 48例,女 24例,年齡 17～58歲。所有病例均為經口氣管插管或氣管切開,兩組病人性別、年齡、原發病種類、GCS評分等情況差異比較無統計學意義(P＞0.05),均符合VAP診斷標準。

2 干預策略

2.1 呼吸機集束干預策略

集束干預策略(Bundle of Care)是指運用循證醫學基礎,將目前已證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起,使病人在住院期間得到最好的處理,國外已成功應用于ICU。呼吸機集束干預策略(Ventilator Bundle of Care)就是指執行一系列有循證基礎的治療及護理措施,以預防VAP。呼吸機集束干預策略主要包括 4項措施:抬高床頭、每天“喚醒計劃”、消化性潰瘍的預防、深靜脈血栓(DVT)的預防[4]。

2.1.1 抬高床頭 對于機械通氣尤其伴有腸內營養的病人,除非有禁忌證,如頸椎、骨盆骨折及血液動力學極不穩定的病人,否則均將其床頭抬高超過 30°～45°,可以有效地預防誤吸及胃內容物反流[5]。同時,抬高床頭可以使膈肌下移,有利于病人呼吸,改善通氣功能。目前大部分 ICU病床沒有可顯示抬高床頭的度數,為了給護理人員提供一個抬高床頭的科學依據,我們自行制作了簡單易行的顏色角度指示卡,并制訂抬高床頭的操作流程,提高了護理人員對抬高床頭的依從性與可操作性。

2.1.2 每天“喚醒計劃” 2006年鎮靜治療指南中提出,接受鎮靜治療的病人,應提倡實施每日喚醒計劃[6]。我們對于心肺功能穩定的病人,每天早上交班前暫停鎮靜藥,并播放輕音樂以及病人親人的錄音等,以聲音的刺激達到促醒的作用,以便重新評估病人的病情以及檢查是否有并發癥,對昏迷的病人通過GCS評分觀察病人的神經系統情況,以指導下一步的治療方案。在“喚醒”期間,護士務必做到加強病情的觀察與評估,防止病人出現人機對抗、躁動甚至意外拔管等。

2.1.3 消化性潰瘍的預防 危重病人由于創傷、手術、感染等因素使機體產生一系列的應激反應。由于禁食和使用抗生素,可致腸道屏障功能障礙和細菌移位,常并發應激性潰瘍,而發生VAP的幾率也相應增加。長時間機械通氣病人應插入鼻胃管以引流過多之胃酸及減少胃脹,盡早施行腸內營養(如有禁忌證者應給予 TPN),應用 H2阻滯劑(西咪替丁、洛賽克)或胃黏膜保護劑(硫糖鋁、潔維樂)等以預防和處理應激性潰瘍的發生。

2.1.4 DVT的預防 機械通氣病人由于使用鎮靜、鎮痛及肌松藥物,長時間臥床、多次靜脈采血、下肢深靜脈導管的留置等因素導致深靜脈血栓的發生率增高。雖然沒有研究顯示DVT預防能直接減低 VAP,但把DVT的預防措施合并其他呼吸機集束措施一起應用時,病人 VAP的發生率會明顯降低[7]。物理治療師每天為病人進行 2次被動的肢體活動,另外給病人穿上抗栓塞彈力襪或使用間歇性充氣壓力泵以減低DVT的發生。

2.2 一般的預防措施

2.2.1 嚴格執行無菌操作 接觸病人前后要洗手或使用快速手消毒液進行擦手,這是一種簡單而有效的預防感染的措施。使用一次性封閉式吸痰管,與開放吸引相比,可顯著減少周圍環境對氣道的污染,防止肺泡的塌陷,吸痰前盡量避免往氣道內注入生理鹽水,以防管壁內的細菌及分泌物直接逆流入下呼吸道,而且多次分離吸痰管接頭也易導致感染的發生。2.2.2 每班監測氣囊壓力 高容低壓套囊壓力在 25～30 cmH2O時既可有效封閉氣道,又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓,可預防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺,以及拔管后氣管狹窄等并發癥[8]。同時可避免氣囊上方的分泌物逆流入下呼吸道以導致 VAP的發生。

2.2.3 加強口腔護理 危重病人對口腔的緩沖能力和清潔作用隨之下降,口腔內的微生物得以迅速繁殖,細菌下移,成為引起肺部感染的原因之一。因此有效的口腔護理是預防VAP的重要途徑。我們改進了口腔護理的用具,根據病人口腔的情況選用棉球、紗布、牙刷等不同的口腔護理用具,徹底清除牙菌斑,并根據口腔的pH值、痰培養的細菌種類選用合適的口腔護理液,中性時采用優可適或生理鹽水擦拭。

2.2.4 呼吸機管道的管理 呼吸機管道是微生物積聚的重要部位,頻繁更換呼吸機管道不僅不能減少污染,而會增加VAP的發生率,有關報道認為 7 d更換 1次為宜[9]。呼吸機管道內冷凝水是高污染物[10],避免管路中聚積過多的冷凝水,集水杯應放置于呼吸機管道的最低位,防止反流入氣道或流入濕化罐,污染呼吸機管道,一旦發現應及時清除。

3 統計學方法

所有數據應用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析。集束化組與對照組VAP感染率、死亡率比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。

4 結 果(表 1)

表1 集束化組與對照組VAP感染率、死亡率比較 例(%)

表1顯示,對機械通氣病人應用呼吸機集束化干預策略和一般常規的機械通氣護理措施,在 VAP的發生率、死亡率指標方面比較,兩組的差異有統計學意義(P＜0.01或 P＜0.05)。

5 討 論

機械通氣技術是搶救危重癥病人的重要手段之一,大量垂危病人的生命因此得到支持與延續,但隨之而來的 VAP的發生率也顯著增加。一旦發生VAP,將會導致病人機械通氣時間延長、住院費用增加、住院時間延長、死亡率增高等危害。因此,有效地預防和控制VAP是危重癥醫學中的重要使命。

機械通氣病人采取呼吸機集束化干預策略后,VAP發生率、死亡率明顯下降,可見集束化治療是目前降低 VAP發生率的有效措施,較一般的常規護理措施效果更佳,對預防和降低VAP發生率、死亡率具有重要的臨床意義。但是,VAP的發病率受病人的基礎疾病、人工氣道的建立使防御機能受損、監護室設施、醫護人員洗手依從性、有創操作等因素的影響,是機械通氣病人常見并發癥和死亡原因之一。ICU機械通氣病人進行呼吸機集束化干預策略需要醫護人員的共同努力,同時認真分析VAP發生的原因,采取一系列綜合有效的治療護理措施,才是真正防止VAP發生的最佳策略。

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