早期目標導向治療嚴重膿毒癥的急診護理研究

梅彤林 朱玲玲 陳冬梅

嚴重膿毒癥死亡率高達28% ～50%［1］。2008年修訂了拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南，并提出應盡快進行早期目標導向治療(early goal directed therapy，EGDT)，6 h內達到復蘇目標，是降低患者病死率的關鍵［2］。雖然近幾年嚴重膿毒癥的治療手段在不斷改進，但其病死率仍居高不下，已成為急診救治成功的重大障礙。護理工作是急診重癥監護病房的重要組成部分，對于嚴重膿毒癥患者，其高質量的急診護理及監測，對協助和指導醫師臨床治療，防止病情進一步惡化，起著至關重要的作用。本研究通過對早期目標導向治療的嚴重膿毒癥患者進行合適的急診護理，探討其對患者循環功能、氧合功能和腎功能的影響，從而為降低嚴重膿毒癥的病死率提供護理經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按住院號隨機抽取2004年12月～2007年12月我院急診監護病房收住的符合診斷標準的嚴重膿毒癥患者共37例作為對照組，其中男21例，女16例。平均年齡(61.1±10.9)歲。2008年我們根據修訂的拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南，制定了針對早期目標導向治療嚴重膿毒癥的新的護理方法，再次根據住院號隨機抽取2008年1月～2010年12月我院急診監護病房收治的符合診斷標準的嚴重膿毒癥患者共35例作為實驗組，其中男20例，女15例。平均年齡(60.3±11.6)歲。嚴重膿毒癥的診斷均采用2001年美國胸科醫師學會(ACCP)和美國危重病協會(SCCM)診斷標準［3］。兩組患者在年齡、性別和APACHEⅡ評分等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后遵醫囑采取當時現行的護理方法，主要包括:監測生命體征，靜脈輸液，使用藥物維持血壓，若出現血氧飽和度下降則根據醫囑給予吸氧。

1.2.2 實驗組 根據目標導向療法對患者采取如下急診護理措施:(1)高濃度氧氣吸入。使患者中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2與SvO2)≥70%，若未達標，要及時采取機械通氣或氣管插管等方法。(2)早期液體復蘇護理。配合醫師迅速建立深靜脈通路，常選頸內靜脈或鎖骨下靜脈［4］。其次，對患者實施動脈導管插管，進行連續測壓，積極進行液體復蘇(操作方案首次復蘇:1 h內輸入3%體重的液體，晶膠比例為2:1)，采取個體化護理，根據中心靜脈壓(CⅤP)的水平調節輸液速度，在輸液過程中要觀察意識狀態、皮膚溫度、末梢循環、血壓脈率和尿量的變化，判斷是否達到有效的組織灌注，若經擴容后仍未達標，就要使用血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等，力爭6 h內達到目標，維持患者中心靜脈壓(CⅤP)8～12 cmH2O，平均動脈壓≥65 mmHg。(3)觀察尿量。留置導尿管，準確連續監測并及時向醫師反饋每小時尿量變化，采用半點或整點記錄法，并觀察尿色、尿比重、渾濁度等，保證患者每小時尿量≥0.5 ml/kg。(4)動態監測。要密切監測以上各指標的變化趨勢。

1.3 觀察指標

重點記錄患者的循環功能:中心靜脈壓(CⅤP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，氧合功能:中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、血氧分壓(PaO2)及氧合指數(PaO2/FiO2)，腎功能:每小時尿量、血肌酐(Cr)等，分別取對照組護理后12 h一個時間點和實驗組干預前、干預后6 h、干預后12 h三個時間點的數據。比較實驗組(干預后12 h)和對照組(護理后12 h)各指標的差異，并分析實驗組干預后6 h和干預后12 h與干預前是否存在差異。比較兩組患者干預28 d后臨床轉歸情況。

1.4 質量控制

嚴重膿毒癥診斷采用國際通用標準，觀察指標采用客觀指征，病例資料的收集盡量做到完整，檢查條件盡量做到一致。應用EpiData軟件采用雙機雙錄的方式進行數據錄入，從最大程度上保證數據的準確性，減少系統誤差。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 實驗組和對照組護理后12 h各項指標比較(表1)

表1 實驗組和對照組護理后12 h各項指標情況比較±s)

表1 實驗組和對照組護理后12 h各項指標情況比較±s)

組別 循環功能CⅤP(cmH2O)MAP(mmHg)HR(次/min)氧合功能ScvO2(%) PaO2(kPa)PaO2/FiO2(mmHg)腎功能尿量(ml/h)Cr(μmol/L)對照組實驗組t值P 1 330.8 ±35.8 38.5 ±12.6 126.2 ±14.3 11.7 ±2.8 83.2 ±5.5 89.7 ±5.9 77.2 ±3.1 18.2 ±2.6 363.8 ±38.2 69.5 ±10.4 112.8 ±15.2 7.8 ±3.2 68.2 ±5.6 103.4 ±5.1 65.8 ±3.9 14.2 ±3.值5.49 11.46 10.56 13.68 5.91 3.78 11.35 3.85＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表1顯示，通過兩組數據比較發現，實驗組的心率和血肌酐值低于對照組，其他指標CⅤP、MAP、ScvO2、PaO2、PaO2/FiO2及尿量均高于對照組，經統計學分析實驗組和對照組各項指標的差異具有統計學意義(P＜0.01)。

2.2 實驗組護理干預前后各項指標比較(表2)

表2 實驗組護理干預前后各項指標情況比較±s)

表2 實驗組護理干預前后各項指標情況比較±s)

時間 循環功能CⅤP(cmH2 O)MAP(mmHg)HR(次/min)氧合功能ScvO2(%) PaO2(kPa)PaO2/FiO2(mmHg)腎功能尿量(ml/h)Cr(μmol/L)干預前干預后6 h干預后12 h F值P.1 239.6 ±43.8 21.5 ±10.6 138.6 ±20.1 9.8 ±2.0 80.0 ±4.8 96.2 ±8.7 73.6 ±6.1 16.4 ±3.0 346.3 ±39.1 60.2 ±11.2 120.4 ±18.3 11.7 ±2.3 83.2 ±5.5 89.7 ±5.9 77.2 ±3.1 18.2 ±2.6 360.8 ±38.2 69.5 ±10.4 112.8 ±15.2 3.4 ±1.7 61.4 ±6.0 128.4 ±10.3 56.3 ±5.9 13.3 ±3值3.78 10.02 17.39 9.85 5.34 41.36 8.17 22.05＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2顯示，通過對實驗組干預前、干預后6 h和干預后12 h各項指標的比較發現，干預后6 h和干預后12 h與干預前相比，HR 和 Cr有所降低，CⅤP、MAP、PaO2等指標升高，均達到了急診護理干預的目標，并經檢驗差異都具有統計學意義(P ＜0.05)。

2.3 患者的臨床轉歸(表3)

表3 兩組患者的生存情況比較

表3顯示，對照組28 d生存率為40.54%，實驗組生存率為68.57%，兩組生存率經統計學檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明實驗組的干預效果優于對照組。

3 討論

3.1 早期目標導向治療的護理方法可有效降低病死率

Rivers等研究表明，嚴重膿毒癥發生6 h內實現復蘇目標，其28 d病死率從 49.2%降低到 33.3%［5］。我們研究發現:實驗組患者的循環功能(CⅤP、MAP、HR)、氧合功能(ScvO2、PaO2、PaO2/FiO2)和腎功能(尿量、Cr)等臟器功能指標都明顯優于對照組，而且實驗組各指標更趨近于人體的正常水平。早期目標導向治療嚴重膿毒癥的急診護理對減輕患者各臟器功能損害有一定的積極作用。從護理干預措施的遠期效果(28 d生存率)看，對照組的生存率為40.54%，明顯低于實驗組的68.57%，生存率明顯提高，這與Rivers研究結果相符合。在2008年修訂的拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南中，EGDT已成為嚴重膿毒癥治療的強推薦項目，在這種治療方法普及的大環境下，護理干預措施已成為嚴重膿毒癥患者急診護理的新策略。

3.2 嚴重膿毒癥急診護理干預成功的關鍵在于早期、規范

嚴重膿毒癥患者若搶救不及時，各臟器一旦發展為不可恢復的實質性損傷，對患者預后是極其不利的，所以嚴重膿毒癥患者的急診護理一定要迅速，盡可能地使患者能夠較早的接受到護理干預措施。有研究顯示，一旦臨床診斷為嚴重膿毒癥，應盡快進行早期目標導向治療，6 h內達到復蘇目標，可有效降低各臟器的實質性損傷，把握時間對嚴重膿毒癥患者至關重要。通過表2發現，干預后6 h各項臟器指標均達標，說明該護理方法可較早的實現復蘇目標，其護理效果是確切的。然而我們更關心的是該效果是否能夠繼續保持下去，因此本研究特設立了干預后12 h作為一觀察時間點，結果顯示，嚴重膿毒癥患者在干預后6 h和干預后12 h各項指標都較干預前有明顯好轉，經統計學檢驗均有差異(P＜0.01)，同時干預后12 h的各項指標較干預后6 h變化不大，都穩定在目標范圍內。這說明此干預措施在6 h內就可以見到成效，而且患者病情趨于穩定，有利于下一步的治療。

3.3 早期目標導向治療嚴重膿毒癥的急診護理注意事項

嚴重膿毒癥的急診護理不僅有它特殊的地方，也有與其他疾病護理方法相似的地方。然而嚴重膿毒癥作為一種死亡率極高的疾病，在對患者實施一些常見的護理方法時，還有許多地方需要我們護理人員特別謹慎。

3.3.1 嚴重膿毒癥患者留置管道較多，因此要加強對各種管道的護理，保持其通暢，并嚴格執行無菌操作，防止二次感染［6］。

3.3.2 對CⅤP、MAP和HR的監測要注意排除一些干擾因素的影響，比如機械通氣、胸腹腔壓力增加和血管活性藥物等;另外取中心靜脈血時要避免混入其他液體并防止氣體進入，標本采集完應立刻送檢。

3.3.3 幾乎所有嚴重膿毒癥患者都有呼吸急促和低氧血癥，部分患者可能需要使用呼吸機，若氣管插管內吸痰不徹底易造成肺部感染，因此要經常翻身、拍背、吸痰、刺激患者咳嗽，另外將床頭抬高，防止患者將口腔分泌物誤吸入肺，造成吸入性肺炎而加重膿毒癥。

3.3.4 注意區別功能性與器質性腎衰，不應使用減少尿量的升壓藥及腎毒性抗生素［7］。

3.3.5 要避免胃腸道菌群紊亂，應鼓勵嚴重膿毒癥患者及早給予胃腸營養。

3.3.6 在嚴重膿毒癥患者的急診監護中，各種監測儀器及密閉式管理環境會給患者造成很大的心理壓力，因此應多與患者溝通，使患者情緒穩定，減輕壓力，增強其戰勝疾病的信心。最后，還要加強基礎護理，做好皮膚、口腔護理，要注意保暖，保持監護病房通風，空氣清新。

系統規范的急診護理，一方面有助于減輕嚴重膿毒癥患者臟器功能的損害，另一方面可提高患者的生存率。因此，在嚴重膿毒癥實施EGDT過程中，護士應轉變觀念，變被動執行為主動參與，連續準確地監測各項指標，積極配合醫師完成治療目標。

［1］ Dombrovskiy ⅤY，Martin AA，Sunderram J，et al.Rapid increase in hospitalization andmortality rates for severe sepsis in theUnited States:A trend analysis from 1993 to 2003［J］.Crit Care Med，2007，35(5):1244-1250.

［2］ Yan J，Cai G.Amulticentre study on early goal-directed therapy of severe sepsis and septic shock patients in the ICU:collaborative study group on early goal-directed therapy in Zhejiang Province，China［J］.Critical Care，2008，12(suppl2):417.

［3］ Levy MM，Fink MP，Marshall JC，etal.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference［J］.Crit Care Med，2003，31(4):250.

［4］ 夏欣華.嚴重膿毒癥患者早期目標針對性治療的監測與護理［J］.嶺南急診醫學雜志，2006，11(6):466-467.

［5］ Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(3):858-859.

［6］ 莊英杰，李可萍，楊 靜，等.依法規范護理操作預防控制醫院感染［J］.中華護理雜志，2008，43(4):380-383.

［7］ Abraham E，Singer M.Mechanisms of sepsis-induced organ dysfunction［J］.Crit Care Med，2007，35(10):2408-2416.