糖尿病足篩查在糖尿病足潰瘍三級預防中的應用

王 麗 徐浣白 高 麗 任啟芳 顧 娟 張艷麗

糖尿病足潰瘍是糖尿病常見并發癥之一，是造成糖尿病人致殘、致死的重要原因，約占非創傷性截肢病因的50%。糖尿病患者一生中發生足潰瘍的可能性高達25%，每年足潰瘍發生率約為2%［1］。成功處理糖尿病足的關鍵是定期足部篩查，識別出糖尿病足潰瘍的高危患者。國際糖尿病中心(IDC)提出通過早期診斷和積極管理，45% ～85%的足潰瘍是可以預防的［2］。因此，2009年我科成立糖尿病足護理科研小組，對2009年1月～2010年6月在我院內分泌科住院的148例糖尿病患者進行足部篩查，并根據篩查結果進行三級預防干預。

1 研究對象

選擇入住我院內分泌科符合2004年WHO診斷標準的糖尿病患者148例，其中1型糖尿病(T1DM)患者3例，2型糖尿病患者145例。男77例，女71例。平均年齡(58.27±11.32)歲。病程(8.93 ±7.35)年，1 ～5 年 33 例(22.30%)，6～10年54例(35.49%)，10年以上61例(41.23%)。文化程度:文盲5例，小學28例，初中47例，大專及以上68例。吸煙者52 例(35.14%)。空腹血糖(6.89 ±2.49)mmol/L，餐后 2 h血糖(10.24 ±3.92)mmol/L，糖化血紅蛋白(6.76 ±1.82)%。體重指數(24.13±3.24)kg/m2。合并并發癥情況:高血壓51例(34.46%)，血脂異常 28 例(18.92%)，冠心病 32 例(21.62%)，周圍血管病變53 例(35.81%)，糖尿病周圍神經病變64例(43.24%)。足潰瘍或截肢史22例(14.87%)，正在發生足潰瘍7例(4.73%)，糖尿病腎病37例(25.00%)，視網膜病變56例(37.84%)。

2 研究方法

2.1 研究工具與評價內容

研究工具應用英國Huntieigh糖尿病足篩查診斷箱和自行設計的糖尿病患者足部篩查表。該表是由科研小組成員根據相關文獻［3］設計而成，并請糖尿病專科護士培訓基地對該篩查表進行信度和效度的測驗，分別為0.85和0.87。該評價表分兩部分:第一部分為患者的一般臨床資料;第二部分為患者的足部情況篩查，包括三部分共44項內容。評價指標采用Gavin’s糖尿病足危險因素加權值積分法。

一般資料包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、病程、糖尿病教育情況、吸煙飲酒史、足部衛生習慣、疼痛狀況、血管病史、潰瘍或截肢史、血糖控制情況(空腹、餐后2 h)、體重指數、血脂、血壓。

2.2 足部評估與篩查

2.2.1 足外觀評估

2.2.2 下肢血管檢查 觸診有無下肢皮膚溫度差異;足背、脛后動脈搏動有無異常，用多普勒超聲測定踝肱壓指數(ankle brachial pressure indi.ces，ABI)、搏動指數(PI)及平均血流速度(Mean)，ABI正常值為1.0 ～1.4，0.8 ～0.9 為輕度缺血，

0.5 ～0.7為中度缺血，＜0.5為重度缺血。早期檢查和評估糖尿病患者下肢血管病變程度，可為臨床提供客觀依據，指導臨床早期治療，降低截肢率和致殘率［4］。

2.2.3 周圍神經檢查 (1)針刺覺。用大頭針輕壓受試部位，以皮膚凹陷為度，詢問有無刺激痛感，有為正常，無為異常。(2)溫度覺。用冷熱覺金屬導體測試棒Tiptherm兩頭分別貼于受試部位1～2 s，詢問冷熱，有感覺為正常，兩點以上感覺錯誤為異常。(3)振動覺。將Rydel Seiffer定量音叉(Germany)，振動后置于第一足趾皮膚，若刻度≧5則病人有感覺為正常，反之為異常。(4)位置覺。手指輕捏受試者的第一足趾兩側，輕輕上扳或下壓，詢問方位，回答正確為正常，反之為異常。(5)壓力覺。使用尼龍單絲(Semmes Weinstein Monofilament5.07P10g)垂直接觸每個足底和足趾的10個不同受試點，用力壓1～2 s，施力大小(10 g)剛好使尼龍絲彎曲，病人僅感覺到8點或不足8點，則視為2點以上異常。(6)觸覺。用棉花絮輕劃受試部位皮膚，有感覺為正常，反之為異常。

2.2.4 Gavin's足危險因素加權值積分法［5］根據糖尿病足危險因素:血管病變、足部畸形、保護性感覺缺失、心臟疾病和(或)吸煙史、糖尿病病史＞10年、糖尿病腎病或視網膜病變、以前有足潰瘍或截肢史等加權評分，1～3分為低危足，4～8分為中危足，9～13分為高危足。

2.2.5 三級預防干預方法 (1)將8例正常足患者和從未發生過足潰瘍的低危患者28例、中危患者62例、高危患者21例編為一級預防組，給予足潰瘍發生前期干預。教會患者正確足部護理的方法:保持足部清潔衛生，堅持每日檢查足部，避免足外傷，合理選擇鞋襪，矯正足部畸形。定期專科足部篩查:正常足患者每年檢查1次;低危患者每3～6個月檢查1次;中危患者每2～3個月檢查1次，建議穿穿定制的糖尿病鞋襪;高危患者每1～2個月檢查1次。同時強調降糖、降壓、降脂、改善微循環、營養神經等藥物治療。(2)將正在發生足潰瘍的中危患者1例和高危患者6例編為二級預防組，給予足潰瘍發生期干預。選擇新型敷料積極換藥，促進創面的修復和潰瘍的愈合，并做好心理護理，強解除精神因素對治療效果的直接影響，避免潰瘍的加重和感染，降低致殘、致死率。(3)已發生過足潰瘍的中危患者6例和高危患者16例編為三級預防組，給予足潰瘍發生后期教育。每日協助足部護理，教會病人放松訓練，有效的放松可以緩解缺血造成的疼痛。出院后糖尿病專科護士加強對這部分人群的跟蹤隨訪，避免足潰瘍的再次發生。隨訪6個月，再次對所研究對象進行足部篩查，將相同等級危險度的例數、百分比進行比較。

2.3 統計方法

應用State 7.0軟件進行數據統計處理，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 148例糖尿病患者足部外觀評估情況(表1)

表1 148例糖尿病患者足部外觀評估情況 例(%)

3.2 148例糖尿病患者周圍血管評估篩查情況(表2)

表2 148例糖尿病患者下肢血評估管篩查情況 例(%)

3.3 148例糖尿病患者周圍神經評估篩查情況(表3)

表3 148例糖尿病患者下肢神經病變篩查情況 例(%)

3.4 干預前后患者Gavin's足危險因素加權值積分法評估結果(表4)

表4 三級預防干預前后148例糖尿病患者Gavin's足危險例數比較 例(%)

4 討論

4.1 加強糖尿病足篩查

糖尿病足(DF)是下肢遠端神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。危險因素包括截肢、足潰瘍史、外周神經病變、足畸形、外周血管病變、視力缺損、糖尿病腎病(特別是透析患者)、血糖控制不良和吸煙［6］，高達50%的糖尿病患者有一個以上的危險因素存在［7］。糖尿病足臨床檢查和評估、周圍神經檢查、多普勒下肢血管檢查，能盡早發現和識別足潰瘍危險因素，是預防足部并發癥的第一步，具有無創、方便、安全、經濟、重復性好、患者順應性好等特點，具有重要的臨床應用價值。

4.2 糖尿病足潰瘍的三級預防

據報道，管理266例無糖尿病足高危因素的患者可預防1例足潰瘍，而管理8例有潰瘍史或截肢史的DM患者就可預防1例足潰瘍［8］。提示糖尿病足潰瘍的預防應從正常和低危者著手，中、高危者列為重點對象，采取早期針對性護理措施，因此，進行糖尿病足潰瘍的三級預防很重要。早期篩查，應用糖尿病患者的Gavin's糖尿病足危險因素加權值積分法篩選足潰瘍低、中、高危人群，提高了患者對于足潰瘍的重視，采取措施預防足潰瘍的發生，是一級預防。一級預防是減少糖尿病足潰瘍發生的關鍵，應作為預防糖尿病足潰瘍發生的基本國策來抓。對正在發生足潰瘍的患者，更新傷口愈合理念，利用濕性愈合理論積極換藥，降低殘致死率，體現二級預防原則;三級預防促進潰瘍愈合后足部的功能恢復，避免潰瘍的再次發生。根據足潰瘍發生的不同階段分一、二、三級干預，治療護理并重，體現了糖尿病足潰瘍預防的新策略。

［1］ Singh NArmstrong DG，Lipsky BA.Preventing foot ulcersin patients with diabetes［J］.JAMA，2005，293(2):217 － 228.

［2］ 《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京:北京大學醫學出版社，2004:152.

［3］ Singh N，Armstrong DG，Lipsky BA.Preventing footulcers inpatients with diabetes［J］.JAMA，2005，293:217 －228.

［4］ 朱玉娟，周明莉，王曉紅.2型糖尿病患者下肢血管功能篩查的臨床意義［J］.護理實踐與研究，2010，19(7):21.

［5］ 王秀問.老年人糖尿病足［J］.國外醫學老年醫學分冊，1995，16:77288.

［6］ Bouhon A，Armstrong D，Albert S，etal.Comprehensivefootexamination and risk assessment:A report of the TaskForce of the Foot Care Interest Group of the American DiabetesAssociation，with endorsement by the American Associationof Clinical Endocrinologists［J］.Diabetes Care，2008，31(8):1679 －1685.

［7］ Singh N，Armstrong DG，Lipsky BA.Preventing footulcersin patients with diabetes［J］.JAMA，2005，293(2):217 － 228.

［8］ Dennis Yue.糖尿病足的管理一選擇最佳的模式［J］.國外醫學內分泌學分冊，2004，24(5):302 －303.