康復護理干預對腦卒中后肩手綜合征肌痙攣的效果觀察

王增鳳 劉 玲 歐陽澤亮 莫賢曉

肩－手綜合征(shoulder hand syndrome，SHS)又稱反射性交感神經性營養不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，是腦卒中偏癱患者常見的并發癥，常于腦卒中后1～6個月內發生，發生率為12.5% ～74.1%［1］。其運動障礙特點為患側上肢肌張力增高，腱反射亢進，出現陣攣及肌強直［2］。嚴重的痙攣狀態會使患者出現疼痛、關節攣縮，影響肢體的隨意運動，影響睡眠及日常生活能力。我科2009年8月～2010年12月對腦卒中后肩手綜合征肌痙攣患者采用綜合康復護理干預，取得較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準:入選病例符合全國第四屆腦血管病會議制訂的腦卒中診斷標準［3］及肩－手綜合征評定標準［4］以及痙攣的評定［5］。排除標準:合并肝腎功能障礙、重癥感染、心肌梗死、嚴重的精神意識障礙、患者及家屬不配合者。符合上述標準患者49例，采用數字表法分為康復組25例和對照組24例。康復組男14例，女11例。平均年齡(58.9±14.8)歲;對照組男14例，女10例。平均年齡(60.8±10.2)歲。兩組患者性別、年齡、病情等比較差異無顯著性。

1.2 方法

兩組均給予良肢臥位和患肢痙攣肌腹按摩，4周為1個療程，共2個療程。對照組行常規護理，康復組行綜合康復護理措施干預。綜合康復護理措施如下。

1.2.1 正確擺放良肢位 指導患者無論是坐位還是臥位，保持腕關節24 h背屈。仰臥位時，患肢墊枕，各關節呈伸展位，前臂旋后，掌心向上，必要時采取矯形器固定;健側臥位時，患側上肢有支撐，各關節呈伸展位，保持患肢縱軸與腋中線平行;患側臥位時，患肢伸直、外展，前臂旋后，掌心向健側。

1.2.2 Bobath 握手法:患者取坐位或平臥位，十指交叉握手，雙手掌心相對，患側拇指在上，然后以健手帶動患手，依次將雙手移至頭左上方→右大腿外側→左大腿外側→頭右上方，每天1～2次，每次30～40下，開始幅度小一點，逐日增加次數和加大幅度。

1.2.3 Bobath 撐手法:患者坐于床沿或輪椅，患手置于床上或輪椅坐墊，使患肢處于外展、外旋，前臂旋后，伸肘、伸腕、伸指，拇指外展，然后將身體的重量逐漸移向患側上肢。每天2～3次，每次10～15 min，以患者不疲憊為適宜。

1.2.4 痙攣肌電刺激療法 使用KX－3A型痙攣肌治療儀，選擇頻率為1 Hz的方波，脈沖t寬0.2～0.5 ms，兩組電流輸出間隔0.5 s，分別刺激痙攣肌和其拮抗肌，使兩者交替收縮［6］。一路電流用雙極法刺激痙攣肌兩端肌腱，另一路電流亦用雙極法刺激其拮抗肌的肌腹。治療后痙攣肌可松弛24～48 h，2～3 d治療1次，隨著治療次數的增加，松弛的時間可延長。

1.2.5 電腦中頻電治療 1對電極放置在患肢肘關節的前后位，1對電極放置在患肢腕關節的前后位，肘關節部位頻率設為5 kHz，腕關節部位頻率設為4 kHz，根據患者的耐受程度選1～2種差頻，20 min/次，每天1次。

1.2.6 被動運動 孟兆祥等［7］主張在恢復早期利用異常的模式來幫助患者控制肢體的共同運動，達到最終能獨立運動的目的。如常規運動療法、運動再學習法，促進正常運動模式的恢復，以主動運動為主，配合輔助與被動運動，運動中主要是抑制肌肉的異常張力，使肌肉松弛，緩解其緊張度。在早期肘關節、腕關節、指關節進行半關節活動，每天2～3次，每次20～30 min，慢慢過渡到全關節活動。

1.2.7 持續牽張訓練 根據病情部位選用徒手牽伸或使用夾板矯正器(低溫熱型材料牽伸)，達到改善關節周圍軟組織伸展性的目的。徒手牽伸由護士雙手握住需要牽拉關節的兩端，固定關節近端，牽拉關節的遠端肢體，每次牽拉持續15～30 s，重復5～10次，每天2次，每次20～30 min。牽伸時力量要柔和、穩定，反復多次，以不引起關節劇烈疼痛為宜。

1.2.8 按摩 由遠心端向近心端按摩患肢，用手掌或手指的指腹在痙攣肌的肌腹或穴位上進行按摩，手法柔和緩慢，每天2次，每次10～15 min，注意避免刺激患肢屈曲肌群。

1.2.9 中藥濕敷 +紅外線照射 紅外線燈先預熱5～10 min，取中藥粉適量，配以黃酒調成糊狀，均勻外涂痙攣肌肌腹，以紅外線燈照射到中藥干透為止，照射中注意掌握紅外線燈與患處皮膚的距離，以30～50 cm為宜，尤其是對肢體感覺功能完全喪失患者，溫度過高會燙傷皮膚，溫度過低則達不到治療的效果。

1.2.10 健康教育 向患者和家屬宣教腦卒中后肩手綜合征肌痙攣的基本知識，使其了解發生機制、影響因素及注意事項，指導患者控制和消除加重肌痙攣的某些因素。

1.3 評定指標

采用改良的Ashworth［8］方法對患肢肌肉緊張程度進行測試，按照量表規則給出評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件對重復測量資料進行方差分析。α =0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者干預前、后肢體肌痙攣評分比較±s，分)

表1 兩組患者干預前、后肢體肌痙攣評分比較±s，分)

組別康復組對照組例數 干預前 干預后1個療程后 2個療程后25 4.28 ±0.74 2.48 ±0.96 2.28 ±0.61 24 4.13 ±0.74 3.17 ±0.76 3.04 ±0.69

表1顯示，干預前兩組患者評分無明顯差異(P＞0.05)，干預后均較干預前評分降低，但康復組評分低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

目前對腦卒中后肩手綜合征的肌痙攣狀態的機制還不十分確定。一般認為，痙攣是上運動神經元損傷后髓反射活動增高引起，以速度依賴性牽張反射增強為特征的肌張力異常［9］，是以牽張反射亢進為核心的運動控制紊亂所致。因此正確的抗痙攣體位和痙攣肌按摩是處理痙攣的最基本的護理方法。Bobath技術［10］主要是通過控制關鍵點和反射性抑制來抑制異常的姿勢反射和肌張力，比如上臂屈肌痙攣時，可取肢體的對稱性伸展，外展肌張力增高時可取肢體內旋位。另外對痙攣肌的持續牽張訓練，可使亢進的牽張反射活動減弱，從而減輕肌痙攣，使早期的攣縮逆轉。痙攣肌電刺激治療儀其治療原理是交互抑制作用，即某塊肌肉興奮時，其拮抗肌將受到抑制，反之亦然，目前多數研究支持刺激痙攣肌的拮抗肌以緩解痙攣。電腦中頻電治療可緩解疼痛，促進局部血液循環，消除運動后疲勞的作用。選用活血祛淤、舒筋活絡之中藥外敷，紅外線照射改善局部血液循環，促進新陳代謝，減少炎性物質及代謝產物的堆積，兩者的協同作用可減輕疼痛，緩解肌肉、肌腱和韌帶痙攣及僵直狀態，促進肢體運動，改善肢體功能。對患者和家屬健康教育可通過介紹偏癱后肌痙攣的基本知識，使患者了解其發生機制及影響因素，從而使患者能自己控制和消除加重肌痙攣的某些因素。本結果顯示，進行康復護理干預后，康復組肌痙攣評分較干預前均有明顯改善。綜合康復護理方法，可使腦卒中后肩手綜合征肌痙攣患者緩解肌痙攣狀態，改善肢體功能和生活自理能力，提高其生存質量，減少殘疾程度。

［1］ 張 皓.肩－手綜合征［J］.中國康復理論與實踐，2002，8(1):62－63.

［2］ ArasMD，Gokkaya NK，Comert D，etal.Shoulder pain inhemiplegia;results from a national rehabilitation hospital inTurkey［J］.Am J Phys Med Rehabil，2004，83(9):713 －719.

［3］ 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):379.

［4］ 王茂斌主編.偏癱的現代評價與治療［M］.北京:華夏出版社，1990:226－231.

［5］ 紀樹榮主編.運動療法技術學［M］.北京:華夏出版社，2004:39－40.

［6］ 喬志恒，范維銘主編.物理治療學全書［M］.北京:科學技術文獻出版社，2001:409 －410.

［7］ 孟兆祥，李厥寶，倪朝民.運動療法在腦卒中偏癱康復中的應用［J］.中醫臨床康復，2003，7(7):1159.

［8］ Bohannon RW，Smith MB.Interrate reliability of a modified Ashworth scale ofmuscle spasticity［J］.Phys Ther，1987，67(1):206 －207.

［9］ 白玉龍，胡永善.肉毒桿菌毒素治療中風后肌痙攣的研究［J］.中國康復醫學雜志，2004，19(1):76 －78.

［10］ 中華醫學會主編.臨床技術操作規范［S］.北京:人民軍醫出版社，2004:215－216.