護理延伸服務對提高糖尿病腎病患者飲食依從性的影響

鄧淑玲 朱蘭英

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，也是糖尿病患者最重要的致死因素之一。據報道，因DN導致腎功能衰竭死亡者占糖尿病患者的27%～31%;隨著人均壽命的延長，DN的發病率呈上升趨勢，國內已達16.8% ～23.48%［1］。而合理控制飲食是糖尿病治療的基本原則，也是必需的治療措施。目前，DN患者治療依從性是當今醫學界面臨的重要問題。糖尿病患者治療依從性的好壞，直接影響病情的發展。患者飲食控制依從性的好壞取決于患者對飲食控制相關知識的理解和掌握程度。據研究表示，DN患者住院期間依從性明顯高于出院后。如果對出院患者實施護理延伸服務，有可能提高患者的飲食治療依從性。為探討提高糖尿病腎病患者飲食依從性的有效教育方法，筆者對糖尿病腎病患者實施延伸護理服務，并進行對照研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年5月～2009年6月我院共收治DN患者98例，全部病例均符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標準［2］。腎損害標準選擇早期腎病，尿白蛋白排泄率(UAE)30～300 mg/24 h的患者。排除原發性高血壓、心力衰竭、泌尿系感染、酮癥酸中毒、急性腎炎、發熱及近期應用腎毒性藥物等引起的尿蛋白增加患者。將DN患者隨機分為觀察組50例，對照組48例。觀察組男28例，女22例。年齡35～75歲，平均(56.2±12.53)歲。病程6個月 ～21年，平均(11.68±5.37)年。體重指數(BMI)24.8±4.1;對照組男26例，女22例。年齡33～77歲，平均(57.4±13.2)歲。病程 4個月 ～20年，平均(11.09 ±6.16)年。體重指數(BMI)24.3 ±3.8。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在住院期間對糖尿病腎病患者提供常規健康教育。

1.2.2 觀察組 在住院期間提供常規健康教育的基礎上，出院后實施護理延伸服務，每位患者采取護理延伸服務半年。護理延伸服務具體內容如下。

1.2.2.1 護理人員選擇 選擇責任心強，臨床經驗豐富的高年資護師4名，經相關知識技能培訓考核合格后承擔護理延伸服務任務。

1.2.2.2 護理延伸服務方法 家庭隨訪:指派專門的護士進行家訪，每月1次，酌情增加家訪次數，隨時保持電話聯系，以及時了解DN患者飲食治療依從性情況。

1.2.2.3 健康教育 糖尿病腎病一經確診，需要終身控制飲食，要有較強的意志力才能堅持。不合理的飲食可導致血糖控制不良，而DN患者普遍缺乏相關知識。有效的健康教育可加強DN患者對疾病飲食控制的了解，以提高患者對飲食治療的依從性。為患者詳細講解飲食控制治療的作用和意義，增強患者對飲食控制重要性的認識。

1.2.2.4 評估自我維護和自我管理能力 教會患者自我監測血糖及觀察自身病情變化情況。并根據患者血糖情況指導患者血糖監測的時間和頻度。一旦發現病情有變化立即就醫。教會患者根據標準體重、現有體重、年齡及活動量，制定合理的飲食計劃。

1.2.2.5 心理指導 飲食控制依從性差的患者往往意志力比較弱，或具有不同程度的沮喪和偏激等不良情緒［3］。情緒異常不僅影響胰島素的分泌，而且還會進一步降低認知功能［4］。部分患者對飲食控制依從性不高，缺乏信心，不利于疾病康復，我們應鼓勵患者進行力所能及的運動，調整患者的心理狀態，告訴患者通過替換、減少、限制的方法進行飲食控制，例如用新鮮果汁替換加糖的果汁，用步行替換看電視，要求患者減少食物的份量，減少餐盤的尺寸，減少額外攝入的脂肪，減少久坐的時間，限制去快餐店就餐、夜間進食點心、邊看電視邊吃東西。同時定期發放心理調查表(如焦慮量表)和飲食滿意度量表，評估患者有無悲觀、失望、焦慮、恐懼等負性情緒及對飲食的滿意程度，根據結果，進行相應的心理疏導，如對飲食滿意度降低應適當調整飲食計劃。

1.2.2.6 飲食指導 飲食治療是最基本的治療措施，血糖和尿糖的變化與飲食控制好壞有密切的關系，應讓患者明確飲食控制的重要性［5］。教會患者正確選擇食物，保證三餐定時、定量，嚴格限制各種甜食;鼓勵多吃粗纖維、低熱量食物，如黃瓜、大白菜、西紅柿、芹菜、玉米等;進食優質蛋白質，如瘦肉、魚等;心力衰竭、高血壓和水腫嚴重時要限制鈉鹽和水的攝入量。指導患者根據理想體重計算每日總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質、脂肪的攝入量及每餐熱量［6］。若偶然發生低血糖，可立即飲白糖水或餅干予以緩解。

1.2.2.7 家庭支持 糖尿病患者和家屬之間的情感交流與溝通，是促進患者身心健康的重要因素［7］。要充分利用家屬這一社會支持系統，發揮其監督促進作用，幫助和監督患者進行自我管理，養成良好的遵醫行為。對患者家屬進行健康教育，使其充分理解飲食控制對糖尿病治療的作用。隨訪過程中告知患者家屬詳細的飲食計劃及注意事項，說服患者家屬共同參與，幫助督促和鼓勵患者嚴格執行飲食計劃，并指導家屬給予經濟及心理上的支持，以幫助提高患者飲食治療的依從性。施華芳等［8］研究表明依從性與家庭支持呈正相關。

1.2.2.8 舉辦病友會 以社區為單位定期舉辦DN病友會，發放糖尿病健康教育手冊，鼓勵DN患者互相介紹經驗，聽取反饋意見，進行病情經驗交流，建立正常的人際往來和社會關系，充實精神文化生活，分散對疾病的過分注意，增強康復的信心。

1.3 評價方法

出院6個月后對兩組患者飲食治療依從性進行評價，采用量表評定兩組患者干預后飲食治療的依從性。飲食治療依從性評價調查表內容包括能否按計劃控制飲食、能否按時定量進餐、能否稱量或準確估量食物、能否使用食物交換量表安排飲食4個條目，采用4級評分法，1～4級分別表示根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到，總分1～4分，得分愈高，表明飲食治療依從性越好。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS 11.0軟件包進行統計學分析，護理干預后兩組患者飲食治療依從性評分比較及各項生化指標比較采用 t檢驗。α =0.05。

2 結果

2.1 兩組患者干預后飲食治療依從性評分比較(表1)

表1 兩組患者干預后飲食治療依從性評分比較 ± s，分)

表1 兩組患者干預后飲食治療依從性評分比較 ± s，分)

注:*為t’檢驗

項目 觀察組(n=50)對照組(n=48) t值 P值按計劃控制飲食 3.12 ±0.45*1.92 ±0.64*10.77 0.00按時定量進餐 3.45 ±0.53 3.13 ±0.51 3.05 0.00稱量或準確估量食物 2.85 ±0.60 1.84 ±0.65 8.00 0.00使用食物交換量表安排飲食3.14 ±0.59 1.46 ±0.42 16.18 0.00

2.2 兩組患者干預后各項生化指標比較(表2)

表2 兩組患者干預后各項生化指標比較 ±s，分)

表2 兩組患者干預后各項生化指標比較 ±s，分)

注:*為t’檢驗

項目 觀察組(n=50)對照組(n=48) t值 P值6.46 ±0.75 7.78 ±0.91 7.85 0.00餐后2 h 血糖(mmol/L)9.67 ±2.02 12.59 ±2.18 6.88 0.00血肌酐(μmol/L) 110.25 ±17.15133.54 ±16.77 6.80 0.00血尿素氮(mmol/L) 6.91 ±0.95* 8.62 ±1.62*空腹血糖(mmol/L)6.80 0.00

3 討論

正確的飲食指導和護理對糖尿病性腎病患者延緩疾病進展、增進治療效果具有顯著意義。在臨床工作中糖尿病性腎病患者一旦確診，除必要的藥物治療和常規糖尿病飲食護理外，進一步重視飲食對腎臟的影響是至關重要的。這既有助于減輕糖尿病性腎病患者的腎臟負擔，有益于疾病的控制和康復，又能減輕因用藥時間過長造成對腎臟的進一步損害。因此，糖尿病腎病患者對飲食治療依從性是至關重要的。DN患者的飲食依從性受到患者知識結構、社會背景、個人經歷和遺傳因素等多方面的影響。對DN患者開展護理延伸服務，全面了解影響飲食治療依從性的因素，通過家庭隨訪、效果評估、定期舉辦病友會等方式，加強患者對疾病知識的認識，采用食品交換份法安排每日飲食，經專人指導，患者于理解和掌握后實施。使患者養成良好的飲食習慣，定時定量，在遵循總的飲食治療原則的基礎上，充分尊重患者個人的飲食習慣和經濟條件，協助患者制定切實可行的飲食計劃，同時讓患者盡量與家人一同進餐，取得家屬的配合，確保飲食控制能持之以恒［7］。改善患者的心理狀態，從而提高患者的依從性，達到控制疾病的目的。

［1］ 韓瑩雯.淺析老年糖尿病腎病尿毒癥患者的護理［J］.臨床護理雜志，2005，4(3):10 －11.

［2］ 尤黎明，吳 瑛主編.內科護理學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2006:413－418.

［3］ 林艷玲，黃志勇.護理干預對糖尿病患者飲食控制依從性的影響［J］.中國醫藥導報，2008，5(15):130 －131.

［4］ 高 偉，楊 敏.2型糖尿病患者認知功能的調查分析［J］.中華護理雜志，2007，42(1):44 －46.

［5］ 全國衛生專業技術資格考試專家委員會主編.護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:328－330.

［6］ 沈 勤，孫秋華，倪斐琳，等.中西醫結合健康教育對糖尿病患者健康相關行為的影響［J］.中國實用護理雜志，2008，24(25):58－60.

［7］ 徐蘭平，王秋韻，盛宏光，等.護理干預對糖尿病患者飲食依從性的影響［J］.齊魯護理雜志，2008，14(3):13 －15.

［8］ 施華芳，姜冬九，李樂之，等.病人依從性的研究進展［J］.中華護理雜志，2003，38(2):134 －136.