肝硬化腹水患者并發低鈉血癥的相關因素分析及護理

周 進 王以梅

肝硬化是一種由不同原因引起的慢性進行性彌漫性肝病，臨床上可分為肝功能代償期和肝功能失代償期。腹水是肝功能失代償期最為顯著的臨床表現，低鈉血癥是肝硬化失代償期的常見并發癥，其發生率約62.40%［1］，嚴重的低鈉血癥常影響疾病的治療效果和預后。因此，在臨床護理工作中重視處理低鈉血癥的相關因素，及時發現和糾正低鈉血癥，對改善預后十分重要。我院肝病科2007年5月～2010年5月收治的76例肝硬化腹水并發低鈉血癥患者經積極治療及精心護理，取得了滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者76例，男61例，女15例。年齡28～79歲，平均46.3歲。全部為住院患者。所有病例均符合肝硬化診斷標準［2］。合并癥:肝性腦病9例，肝腎綜合征10例，上消化道出血8例，原發性肝癌5例，自發性腹膜炎2例，同時伴低鉀血癥32例。因合并癥死亡11例，其余為臨床治愈出院。

1.2 低鈉血癥的診斷方法及分度

低鈉血癥的診斷標準［3］:血漿鈉濃度＜135 mmol/L。輕度(血漿鈉濃度130～135 mmol/L);中度(血漿鈉濃度120～129 mmol/L);重度(血漿鈉濃度≤119 mmol/L)。

1.3 臨床表現

低鈉血癥的臨床表現與缺鈉程度有關。輕度缺鈉:可無明顯癥狀，隨著病情發展，可出現乏力、頭暈、手足麻木，此期最容易被忽視;中度缺鈉:除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、腹瀉、脈搏細速、血壓不穩定或下降、脈壓變小、淺靜脈萎縮、視乳頭水腫、視物模糊、站立性暈厥、尿量少;重度缺鈉:患者意識淡漠、嗜睡、神志不清，腱反射減弱或消失，甚至出現昏迷，呼吸急促或暫停，腦疝形成，常發生休克。

2 結 果(表1，表2)

表1 76例肝硬化腹水患者并發低鈉血癥的相關因素分析

由表1可以看出，惡心嘔吐、腹脹納差、腹瀉、長期低鈉飲食、利尿劑使用不當、反復多次放腹水及消化道出血等為肝硬化腹水患者發生低鈉血癥的相關因素。本組23例患者(30.3%)由于利尿使用劑不當致排鈉增多引起低鈉血癥發生，目前，臨床上常使用的利尿劑如氫氯噻嗪、螺內酯、呋塞米等均為排鈉利尿劑。本組17例(22.4%)患者因腹脹納差致攝入不足引起低鈉血癥。本組15例(19.7%)患者因長期低鈉飲食而引起低鈉血癥。本組11例(14.5%)患者因反復多次放腹水引起低鈉血癥。此外，各相關因素之間相互組合成復合因素是肝硬化腹水患者并發低鈉血癥的主要原因，應引起高度重視。

表2 低鈉血癥與肝硬化腹水患者轉歸關系 例(%)

由表2中可見，輕度低鈉血癥容易糾正，而中、重度低鈉血癥特別是重度低鈉血癥糾正比較困難。隨著血鈉水平的降低，其低鈉血癥被糾正、好轉的比例降低，而不能被糾正及死亡的比例上升。因此，臨床上肝硬化腹水患者應盡量避免低鈉血癥的透因，并及時發現低鈉血癥，及早采取干預措施避免低鈉血癥進展，顯得尤為重要。

3 護理

3.1 用藥護理及病情觀察

目前肝硬化腹水并發低鈉血癥尚無統一的治療方案，主要采用限水、利尿、補鈉、補鉀等四大措施。使用利尿劑應盡量短期、足量、聯合用藥，同時注意補鉀治療，保證24h尿量1 500～2 500 ml［4］，詳細記錄24 h出入量。長期使用利尿劑，容易并發電解質紊亂，最常見的是低鈉血癥同時低鉀、低氯，而早期臨床癥狀不典型，缺乏特異性，易誤診為肝性腦病。患者一旦發生重度低鈉血癥應立即停用利尿劑或減量使用，及時靜脈補充高滲鈉，使血鈉糾正到120 mmol/L左右，使患者脫離危險，同時注意補鉀治療，嚴密觀察病情，監測患者生命體征、心率、腹脹、惡心、嘔吐、嗜睡、乏力、神志及出入水量等情況，以便及時指導治療。

3.2 飲食護理

正確的飲食護理是緩解、穩定肝硬化腹水患者病情的重要手段［5］。長期低鹽、無鹽飲食是低鈉血癥的重要誘因，指導患者進高熱量、高蛋白、高維生素軟食，少食多餐，避免進食生硬、粗糙、辛辣、油炸及不潔食物，有肝性腦病前驅癥狀時限制蛋白質飲食，保持大便通暢。根據低鈉血癥的程度給予普食或高鈉飲食，輕度低鈉血癥患者通過基礎支持治療消除誘因、限水就可以達到目的，無效時適量口服補鈉鹽，中、重度除了鼓勵口服補充鈉鹽外，還要靜脈補充高滲性氯化鈉。

3.3 并發癥的護理

3.3.1 肝性腦病 及時發現肝性腦病的早期征兆，如性格行為改變、言語增多、嗜睡、計算力定向力減退及撲翼樣震顫陽性等，應及時檢查血氨及電解質，早發現早治療。發生肝性腦病時安排專人護理，對煩躁患者注意保護，可加床檔，必要時使用約束帶，防止發生墜床及撞傷等意外，同時將患者頭偏向一側，防止呼吸道阻塞，持續低流量吸氧，動態監測患者生命體征、瞳孔、血氨及血電解質的變化，注意有無腦水腫，及時給予對癥治療。尊重患者人格，在患者清醒時向其解釋病因，耐心地向患者解釋其意識模糊、行為異常的原因，安慰并幫助其樹立戰勝疾病的信心，以平靜的心態接受治療。

3.3.2 肝腎綜合征 準確記錄24 h出入量，每日稱體重、測腹圍、觀察尿量變化，為補液提供依據，一般補液量在前日尿量的基礎上增加500～600 ml。對腹水濃縮回輸患者，注意監測體溫變化，觀察有無腹脹、腹痛情況。

3.3.3 預防繼發感染 肝硬化腹水患者抵抗力下降，應做好口腔、生活、皮膚護理;臥床休息，保持床單元平整、清潔;保持病室空氣新鮮，每日早、中、晚開窗通風各30 min，并每日紫外線消毒病室1 h;保持病室溫濕度適宜，預防上呼吸道感染。注意食物新鮮衛生，防止腸道感染。

3.4 心理護理

由于肝硬化病程長，病情復雜，患者心理負擔重，需加強與患者溝通，認真做好健康教育［6］，講解低鈉血癥發生的原因及治療方法，并講解治療成功的病例，減少其不良情緒，提高其心理承受能力，樹立戰勝疾病的信心，更好地配合治療。

4 討論

肝硬化腹水患者極易并發低鈉血癥，低鈉血癥的臨床表現常被原發病掩蓋，不易發現，臨床工作中應引起重視，加強防治。由于腹脹、鈉差、惡心嘔吐、利尿劑使用不當、長期低鈉飲食、多次放腹水等相關因素之間相互關聯，應結合患者的病情，采取積極的治療和護理措施，盡量避免復合因素，防止低鈉血癥的發生及進展，加強健康宣教，強調飲食的重要性，提高肝硬化腹水并發低鈉血癥患者治療的有效率，達到滿意的治療效果。

［1］ 王 靜.肝硬化失代償期低鈉血癥相關因素分析及護理［J］.護理學雜志，2006，21(9):23 －24.

［2］ 尤黎明，吳 瑛主編.內科護理學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2008:225 －226.

［3］ 曹偉新，李樂之主編.外科護理學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2006:9－10.

［4］ 孫建民，高艷麗，張 海.肝硬化腹水低鈉血癥的治療［J］.醫學論壇雜志，2004，25(1):68.

［5］ 楊玉霞.肝硬化腹水86例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(3):76－77.

［6］ 景 麗.健康教育對肝硬化重度腹水患者焦慮抑郁和生活質量的影響［J］.護理學雜志，2005，20(1):52 －54.