超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療高度近視合并白內(nèi)障的療效觀察

秦 磊 (暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院深圳市眼科醫(yī)院,廣東深圳518034)

近年來近視眼特別是高度近視眼的發(fā)病率逐年呈上升的趨勢(shì),其中高度近視合并并發(fā)性白內(nèi)障的患病人數(shù)也越來越多。由于高度近視合并并發(fā)性白內(nèi)障給患者的生活帶來諸多不便,因此被社會(huì)越來越多的人們所重視。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)可以解除患者白內(nèi)障成熟期前的漫長(zhǎng)等待,具有組織損傷小,切口愈合快,術(shù)后視力恢復(fù)快且穩(wěn)定,散光減少等顯著優(yōu)點(diǎn),同時(shí)表面麻醉方法簡(jiǎn)便易行,起效快,鎮(zhèn)痛效果好,減少了球后、球周麻醉帶來的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥。但是高度近視合并白內(nèi)障患者具有眼軸長(zhǎng)、鞏膜薄、視網(wǎng)膜薄、黃斑部常有變性等特點(diǎn),術(shù)中、術(shù)后容易誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性,因此給手術(shù)帶來了許多困難。隨著人工晶體研發(fā)工藝的不斷提高以及技術(shù)的不斷成熟,植入人工晶體矯正近視已成為臨床近視治療的一項(xiàng)有效措施,也被越來越多的患者所接受。高度近視合并白內(nèi)障的手術(shù)治療已成為眼科界越來越關(guān)注的問題之一。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2008年5月至2010年5月在我院住院的高度近視合并白內(nèi)障患者144例 (152眼),其中男78例 (84眼),女66例 (68眼)。年齡45～81歲,平均65.26歲;眼軸長(zhǎng)度26.47～34.04mm,平均29.82mm。晶狀體核性混濁86眼,后囊下混濁38眼,皮質(zhì)性混濁28眼。按Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅱ級(jí)核42眼,Ⅲ級(jí)核72眼,Ⅳ級(jí)核34眼,V級(jí)核4眼。術(shù)前矯正視力≤0.1者120眼,0.1～0.2者32眼。術(shù)前眼壓均在正常范圍。

1.2 方法

表面麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)。手術(shù)用1%愛爾卡因角膜表面麻醉,采用顳側(cè)透明角膜切口,12點(diǎn)或6點(diǎn)位做輔助穿刺口,穿刺入前房,并注入黏彈劑,行連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離、水分層,采用劈核法,清除殘留皮質(zhì),注入黏彈劑,用推注器將折疊式后房型人工晶狀體植入晶狀體囊袋內(nèi),植入人工晶狀體度數(shù)為—3.0D～—14.5D不等,切口水腫封閉閉合,無需縫合。術(shù)后給予典必舒滴眼,4次/d,連用21d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以 (ˉx±s)表示。手術(shù)前、后視力情況采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者中,術(shù)后視力＞0.5者78眼,占51%;0.2～0.4者56眼,占37%;＜0.1者18眼,占19%。與術(shù)前比較,視力提高均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。術(shù)后常規(guī)行眼底檢查,58眼可見視網(wǎng)膜色素紊亂、脈絡(luò)膜萎縮斑、黃斑漆裂紋等不同程度的高度近視眼眼底改變。術(shù)中后囊膜破裂2例,占1.3%。術(shù)后發(fā)生角膜水腫32眼,占21%,經(jīng)3～7d抗炎、對(duì)癥治療后所有角膜水腫均消退。術(shù)后3個(gè)月無1例發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障及青光眼。

3 討 論

高度近視眼患者的眼底均有不同程度的病理性改變,嚴(yán)重影響手術(shù)效果,所以術(shù)前難以估計(jì)術(shù)后視力。Ben-nett報(bào)道[1],輕、中度白內(nèi)障對(duì)超高度軸性近視眼的遠(yuǎn)視力影響明顯重于對(duì)近視力的影響,即術(shù)前近視力優(yōu)于最佳矯正遠(yuǎn)視力。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

高度近視眼患者的白內(nèi)障常以晶狀體核或中央部后囊下混濁為主,早期即對(duì)視力或屈光度產(chǎn)生明顯的影響,發(fā)展到低視力或眼盲所需時(shí)間較長(zhǎng),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者,應(yīng)盡早手術(shù),既可解除患者長(zhǎng)期低視力的煩惱,擺脫厚重眼鏡片帶來的不便,還可以減少因晶狀體核過硬帶來的手術(shù)并發(fā)癥。

3.2 手術(shù)方式的選擇

高度近視合并白內(nèi)障的患者眼軸長(zhǎng)、鞏膜薄、晶狀體懸韌帶脆性大,玻璃體高度液化,囊外白內(nèi)障手術(shù)中容易出現(xiàn)前房不穩(wěn)定、晶狀體后囊膜破裂、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)因手術(shù)切口小、術(shù)中眼組織穩(wěn)定性好、眼內(nèi)組織損傷輕、并發(fā)癥少、安全性好等優(yōu)點(diǎn),近年來應(yīng)用日趨廣泛。

3.3 人工晶狀體的選擇

高度近視合并白內(nèi)障的患者術(shù)后必須植人人工晶狀體,其原因是:①無晶狀體眼的眼內(nèi)失去虹膜—晶狀體隔的支撐,眼內(nèi)組織的穩(wěn)定性降低,容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。如果白內(nèi)障摘除后不植入人工晶體,術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率是植人人工晶狀體者的4倍,可見保持虹膜—晶狀體隔穩(wěn)定性的重要意義[3];②植入人工晶狀體可以調(diào)整術(shù)后的屈光度,避免出現(xiàn)高度數(shù)的屈光不正。高度近視合并白內(nèi)障的患者,由于其眼軸長(zhǎng),鞏膜壁薄,且常伴玻璃體液化、變性混濁、后脫離及視網(wǎng)膜變性,相對(duì)于正常眼軸的患者,術(shù)后更易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離,故對(duì)于高度近視合并白內(nèi)障的患者,人工晶狀體的選擇顯得尤為重要[4]。Bigbag人工晶狀體是高度近視患者專用類型的人工晶狀體,總直徑 10.35nm,光學(xué)直徑6.5nm,是目前國(guó)內(nèi)人工晶狀體市場(chǎng)上光學(xué)面較大的人工晶狀體。其特殊的前凹后凸形光學(xué)形態(tài)設(shè)計(jì),襻與光學(xué)面形成12°的夾角,三個(gè)大的耳形襻使得襻與囊袋接觸面積達(dá)240°,均使其能良好地適應(yīng)高度近視囊袋結(jié)構(gòu)特點(diǎn),與后囊膜貼附緊密,具有良好的居中穩(wěn)定性,較其他普通人工晶狀體更加接近術(shù)前的解剖結(jié)構(gòu)及生理狀態(tài),從而最大程度地穩(wěn)定支撐后囊膜,維持玻璃體的形狀,降低玻璃體前涌幅度,減少了由于玻璃體的前涌造成的視網(wǎng)膜牽拉[5]。本組對(duì)青年人應(yīng)在術(shù)后保持正視和低度近視狀態(tài)(—1.00D),對(duì)年齡較大者或老年人則盡量形成低度近視 (—2.00D),術(shù)后1mo裸眼視力＞0.5者占38.16%,0.1～0.5者占43.42%。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

術(shù)前檢查高度近視合并白內(nèi)障多伴有后鞏膜葡萄腫、玻璃體混濁或后脫離、周邊視網(wǎng)膜變性及脈絡(luò)膜萎縮、黃斑變性等,發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的幾率比正常高。所以術(shù)前除了常規(guī)的視力、眼壓、淚道等及全身健康狀況檢查外,B型超聲波檢查排除有無視網(wǎng)膜脫離或者玻璃體出血,用IOL-Master測(cè)量患者的角膜曲率,分別用A超和IOL-Master測(cè)量患者雙眼眼軸長(zhǎng)度,即L值,然后利用SRK/T公式計(jì)算出相應(yīng)的人工晶狀體度數(shù),另外對(duì)于晶體混濁不太嚴(yán)重的病人還要做散瞳下三面鏡以及OCT檢查,以評(píng)估眼底的病變程度。如有視網(wǎng)膜周邊干性裂孔的病人還要預(yù)先做視網(wǎng)膜光凝,以減少視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生機(jī)會(huì)。高度近視合并白內(nèi)障患者因玻璃體液化導(dǎo)致對(duì)晶狀體的托浮作用減弱,晶狀體后囊膜較薄,晶狀體懸韌帶較少且細(xì)長(zhǎng)、韌性及彈性減弱、脆性增大,因此伴有高度近視的白內(nèi)障手術(shù)發(fā)生晶狀體后囊膜破裂、懸韌帶斷裂、脫位等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較正視限高出幾倍[6]。直到20世紀(jì)90年代,眼科專家才認(rèn)識(shí)到術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的主要原因是摘除晶狀體破壞了眼球內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。于是提出在透明晶狀體摘除手術(shù)后,必須植入人工晶狀體,才能穩(wěn)定玻璃體,預(yù)防視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生[7];超聲乳化的能量和時(shí)間與后囊損傷發(fā)生率成正比,因此前房灌注液流量也不宜過大,因囊袋較薄,彈性差,若灌注量過大,則增加后囊損傷機(jī)率:再者,撕囊時(shí)不宜過大,否則撕裂縫變大延伸到赤道部,易造成后囊破裂。若手術(shù)操作者能嚴(yán)守以上操作注意事項(xiàng),則高度近視合并白內(nèi)障患者行超聲乳化摘除術(shù),可取得較滿意的臨床效果。若術(shù)前發(fā)現(xiàn)已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離者或曾有視網(wǎng)膜脫離病史者,應(yīng)慎重施行超聲乳化手術(shù)。

綜上所述,高度近視合并白內(nèi)障患者行超聲乳化摘除及人工晶體植人術(shù)不僅摘除了混濁的晶狀體,改善了屈光間質(zhì)的透明性,而且人工晶體植入矯治了高度近視,具有術(shù)后視力恢復(fù)快,手術(shù)安全有效等優(yōu)點(diǎn),并且隨著新型人工晶狀體材料、工藝的不斷出現(xiàn)及手術(shù)操作技巧的不斷革新,進(jìn)一步促進(jìn)了高度近視合并白內(nèi)障患者手術(shù)的可行性及術(shù)后視力的恢復(fù),減少了并發(fā)癥的發(fā)生。但是其術(shù)后視力恢復(fù)程度與眼軸長(zhǎng)度及眼底病變有直接關(guān)系,眼軸越長(zhǎng),眼底病變?cè)街?則術(shù)后視力越差。所以對(duì)于高度近視合并白內(nèi)障患者,我們建議盡早手術(shù),術(shù)前應(yīng)做好詳細(xì)的眼部檢查,術(shù)中規(guī)范操作,盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生,使越來越多的高度近視合并白內(nèi)障患者改善屈光間質(zhì)透明性、擺脫厚鏡片的困擾,提高生活質(zhì)量。

[1]劉利,肖林.超高度軸性近視自內(nèi)障的晶狀體超聲乳化吸出術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(10):19-21.

[2]Leong A,Rubin G S,Allan BD.Quality of life in high myopia:implantable Collamerlens implantation versus contact lens wear[J].Opbtbalmology,2009,116(2):275-280.

[3]林振德,馮波,鄒玉平,等.低度數(shù)或負(fù)度數(shù)折疊式人工晶狀體植入術(shù)治療自內(nèi)障合并高度近視的臨床觀察[J].中華眼科雜志,2002,38(9):553-555.

[4]Li C Y,Chen Y C,See L C,et al.Visual outcome after surgery in extermely high axial myopia[J].Opbthalmol,2007,39(1):27-35.

[5]于凌艷,邵彥,劉菲,等.高度近視并發(fā)性白內(nèi)障植入Bigbag人工晶狀體的臨床觀察[J].眼視光學(xué)雜志,2009,11(1):14-15.

[6]姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2008:36-40.

[7]燕振國(guó),楊東霞.透明晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視的研究進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志,2008,8(12):2490-2491.