動力髖螺釘結合防旋釘治療股骨轉子間骨折56例

張先軍 (公安縣人民醫院骨科,湖北公安434300)

股骨轉子間骨折約占髖部骨折的50%,多見于老年人,不穩定型骨折的比率較高。隨著社會的老齡化,其發生率顯上升趨勢。動力髖螺釘 (DHS)通過控制性加壓使骨折獲得穩定,能良好的維持頸干角,治療股骨轉子間骨折有一定優勢[1],結合防旋釘,能彌補DHS的不足。我科于2002年3月至2010年3月采用DHS結合防旋釘治療股骨轉子間骨折56例,療效滿意。現回顧性總結并與單純DHS固定的隨訪結果進行對比分析。

1 對象與方法

1.1 對象

DHS組 (單純DHS固定)42例患者,年齡28～85歲,平均54.2歲,均為跌傷,受傷至手術時間2～18d,平均6.4d。合并糖尿病及原發性高血壓、心臟病等21例。聯合組 (DHS聯合防旋釘)56例患者,年齡26～84歲,平均52.6歲,均為跌傷;受傷至手術時間2～17d,平均6.2d。合并糖尿病、心臟病、高血壓等共20例。所有患者均為閉合性骨折。兩組患者年齡、性別、改良EVANS分型等基本情況經統計學分析差異均無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者入院后均行脛骨結節骨牽引,緩解疼痛癥狀,手術均在傷后2～18d內進行,平均6.3d,患者于連硬外麻醉或全身麻醉下,仰臥于骨科牽引床上牽引復位。C型臂X光機透視位置滿意后,做常規標準切口,充分顯露后,以135°定位器定位,保持前傾角約10°,穿入導針至股骨頭關節面下5～10mm,C型臂X光機透視位置良好,測量選擇與其匹配的DHS主釘,鉆孔后置入主釘、釘尾接套筒鋼板,擰入加壓螺釘。對聯合組于近端擰入一根7.0mm空心螺釘或6.5mm松質骨螺釘,輔助固定以防旋[2]。

1.2.2 手術期處理 合并內科疾病患者均在治療穩定后方行手術,所有患者術前半小時開始使用抗生素,至術后7～10d,老年患者 (＞65歲)術后常規應用抗凝藥物預防深靜脈血栓 (DOT)。鼓勵患者麻醉過后即開始堅持股四頭肌等長收縮鍛煉,術后第2～3d開始被動和主動伸展髖、膝、踝關節功能鍛煉,術后3～5d下床扶雙拐或助力器患肢適量部分負重活動。囑患者定期門診拍片復查,術后X線示有骨痂形成者逐漸增加患肢活動量及髖關節活動范圍,如X線中顯示骨折基本愈合后,可以逐漸棄拐或去除助行器完全負重行走,但避免劇烈運動。

2 結 果

兩組患者住院期間均無死亡病例。98例患者術后均獲得隨訪時間8～96個月,平均54.2個月。DHS組:骨折平均愈合時間4.2個月 (3.2～4.8個月),完全負重時間為6.3個月 (3.8～6.8個月)。1例術后8d發生內固定物松動、切割股骨頭而改行全髖關節置換治療;4例發生髖內翻畸形;1例發生下肢深靜脈血栓形成,經內科相應治療后痊愈;9例患者出現輕度髖關節疼痛,按Harris評分評定療效:優18例、良12例、可5例、差1例、優良率83.3%。聯合組:骨折平均愈合時間為3.0個月(2.7～3.4個月),完全負重時間為4.6個月 (3.5～5.6個月)。2例出現髖內翻畸形,無內固定松動、切割股骨頭等并發癥發生,2例患者出現輕度髖關節疼痛,1例患者術后10個月死于心肌梗死,末次隨訪骨折愈合。按Harris評分評定療效:優27例、良25例、可4例、優良率92.9%。兩組患者在手術時間、術中失血量、術后引流量、負重時間等方面差異無統計學意義 (P＞0.05),而在X線愈合時間、髖關節功能恢復率等方面差異有統計學意義 (P＜0.05)。

3 討 論

3.1 股骨轉子間骨折的治療方法及選擇

目前關于股骨轉子間骨折的治療主要以內固定治療為主,近年來雖有高齡不穩定股骨轉子間骨折采用人工關節置換治療的報道,但尚未成為主流。內固定系統分兩大類,即髖外固定系統和髖內固定系統。髖外固定系統主要有DHS、角鋼板及Meodoff釘。DHS在國內應用較普通,技術也較為成熟,DHS兼具有靜刀和動刀加壓作用,可保持股骨良好的頸干角,允許患者早期部分或完全負重,且操作簡便,DHS一直是固定轉子間骨折的“金標準”,所有新的治療方法必須與它進行比較。但DHS缺點在于防旋能力較弱,我們通過加一枚7.0mm空心螺釘或6.5mm松質骨螺釘以防旋轉,明顯增強了DHS的固定效果。

髖內固定系統即Gamma釘、PFN以及近年出現的抗旋PFN,均屬于髓腔中心性固定,通過膨脹擠壓使負荷傳導至股骨的內外側,抗彎和抗剪切力強,提高了內固定的穩定性。但在大轉子粉碎性骨折或股骨頸移位明顯的骨折中,插入主釘及防旋釘比較困難。

部分學者認為髖內固定系統與髖外固定系統比較,有出血量少,手術時間短,愈合時間短,可早期負重及術后患肢畸性發生率低等優點。但大量臨床研究及循證醫學分析證實,髖內固定的術中、術后并發癥發生率較高,如主釘摘入困難,股骨近端再發骨折,螺釘切割等,而在手術時間、螺釘切割、髖關節功能恢復等方面差異無統計學意義,髖內固定較髖外固定并無明顯的優勢。

3.2 股骨轉子間骨折術后內固定失效原因分析

一般認為股骨轉子間骨折術后內固定失效與骨折復位不良和頭釘位置欠佳有關。另外一個重要原因是一期手術時對骨折端血運的破壞嚴重,導致骨折不愈合,最終發生內固定失效[3]。股骨轉子間骨折內固定術后患者可以早期下床活動,患肢可以部分負重,這樣不會增加內固定的失效,這在生物力學的研究和臨床研究中都已得到證實。

3.3 輔以防旋螺釘的必要性

動力髖螺釘是Ao/ASIF組織專門為股骨轉子間骨折而設計的一種內固定物,其設計符合股骨上段生物力學的特點,且具有加壓和滑動的雙重功能,套筒的鋼板牢固結合同時具有支撐作用,有效防止髖內翻。DHS內固定目前已成為國內外學者公認的治療股骨轉子間骨折的理想手術方法[4],但值得注意的是DHS抗旋轉能力較差,骨折術中、術后均可能發生旋轉造成骨折復位后再移位,加之老年患者多伴有骨質疏松,容易產生螺釘松動,鋼板撥出。

作者在應用DHS的基礎上,增加一枚7.0mm空心螺釘或6.5mm松質骨螺釘,螺釘固定具有2個把持點,彌補了單枚螺釘容易旋轉的缺點,并能在以后的固定中提供持續的抗旋轉作用,克服單用DHS抗旋轉性差的缺點。

3.4 手術操作中的技術要點

1)注意股骨近端后內側結構復位與重建,股骨近端后內側結構不完全、穩定性差,易出現髖內翻。

2)注意髖螺釘的安放位置。髖螺釘的位置與內固定失敗有直接的關系,目前認為髖螺釘在股骨頸內的理想位置是:X線片上位于頭頸中至下三分之一,側位位于股骨頸中央、深度位于股骨頭軟骨下1cm[5]。

3)滑動螺絲釘系統最常見的問題是螺絲釘切割股骨頭,避免螺絲釘切割股骨頭的關鍵是減少TAD(尖頂距):即在正側位X線片上,分別測量自股骨頭頂點到拉刀螺釘尖端之間的距離,矯正放大率后,兩數值之和。當TAD＜25mm時拉力螺釘切割股骨頭的危險將大大減少。

[1]王鋼,陳凱寧,陳濱,等.動力髖螺釘在股骨轉子間骨折治療中的應用價值[J].中華創傷骨科雜志,2008,10(8):701-705.

[2]戴兵,孟祥德,駱洪濤,等.三種手術方法治療老年股骨轉子間骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志,2010,12(7):688-690.

[3]孫林,毛玉江,吳新寶,等.股骨轉子間骨折術后內固定失效的再次內固定[J].中華創傷骨科雜志,2008,10(12):1108-1111.

[4]邱貴興,戴克戎.骨科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2005:312-318.

[5]T erry C,James H.坎貝爾骨科手術學[M].11版.北京:人民軍醫出版社,2009:2535-2556.