鎖定鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨髁間骨折

陳 健,劉 杰 (石首市人民醫(yī)院骨科,湖北石首434400)

肱骨髁間骨折是一種復雜難治的關節(jié)內(nèi)骨折,多由直接暴力造成,以伴有關節(jié)面的粉碎性骨折為主,在基層醫(yī)院治療困難,術后關節(jié)功能受限甚至致殘。近年來我院采用鎖定鋼板治療成人肱骨髁間骨折,配合早期功能鍛煉,療效顯著,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組18例患者,男11例,女7例。年齡35～55歲。其中車禍傷16例,跌傷2例;左側(cè)6例,右側(cè)12例;合并尺神經(jīng)損傷l例;均為閉合性骨折。按AO分型,C211例,C37例。

1.2 方法

本組患者15例采用臂叢麻醉,3例因患者要求采用全身麻醉,術中取仰臥位。12例行外側(cè)入路,6例行肱三頭肌舌形瓣入路 (常規(guī)游離并保護尺神經(jīng))。患者骨折暴露后,首先固定穩(wěn)定骨折塊將關節(jié)面解剖復位,先用克氏針和螺絲釘先行暫時固定 (注意釘頭不要穿出軟骨面),將髁間骨折復位成髁上骨折,然后取相宜鎖定鋼板分別放在外側(cè)或者后側(cè),鎖釘固定,檢查骨折端固定牢固后沖洗、止血、縫合創(chuàng)口。

常規(guī)術后患肢三角巾懸吊固定并抬高,術后第1天開始主動活動肘以下遠端關節(jié)以及肌肉靜態(tài)收縮功能鍛煉,3日后主動輕度活動肘關節(jié),以后視疼痛情況逐步加大肘關節(jié)主動活動,輔以適當被動活動。

2 結(jié) 果

全部患者獲隨訪12～24個月,平均15月。切口全部甲級愈合,骨折全部愈合,無內(nèi)固定物松動,無神經(jīng)損傷癥狀 (其中1例術前并發(fā)尺神經(jīng)損傷術后3月恢復),無骨化性肌炎。術后肘關節(jié)功能按HSS(美國特種外科醫(yī)院)標準[1]評定:優(yōu)11例,良5例,一般2例,差0例,優(yōu)良率達88.8%。

3 討 論

3.1 手術入路的選擇

手術入路的選擇與骨折類型密切相關,因此術前確診、對骨折塊立體關系的了解猶為重要。我科結(jié)合CT三維成像重建肘關節(jié),做到全方位探視骨折塊斷端位置關系,為手術切口的模擬設計、術式及內(nèi)固定物的選擇提供了重要的決策資料。肱骨髁間骨折手術方法較多,我科主要采用2種入路:①傳統(tǒng)的肘后肱三頭肌造瓣入路。②外側(cè)入路 (具體依據(jù)關節(jié)面損傷的程度而定)。傳統(tǒng)的經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣入路其優(yōu)點是通過切開軟組織進行顯露,可避免直接損傷關節(jié)面軟骨[2];缺點主要有因切斷肱三頭肌造成斷面滲血、腫脹和纖維化,愈合后肱三頭肌與肱骨遠端及周圍組織發(fā)生廣泛粘連和攣縮,影響肘關節(jié)伸肘活動[3]。外側(cè)入路切口創(chuàng)傷小,暴露比較充分,配合一體化理念的鎖定鋼板可達到堅強的固定,尤其對于嚴重粉碎者,骨折塊局部血循破壞小,符合AO原則,極大減少骨折不愈合的發(fā)生。

近幾年來不少學者主張采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路,但其人為地造成新的骨折,不易被患者及家屬所接受,其又造成關節(jié)內(nèi)骨折,增加了創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率[4];同時截骨處不愈合及內(nèi)固定松動的情況等增加了醫(yī)療糾紛的風險[5]。

3.2 內(nèi)固定的選擇

針對肱骨髁間骨折,目前臨床有多種手術方式,無論何種方法,肘關節(jié)手術均需達到以下復位標準[6]:①恢復肱骨遠端結(jié)構(gòu)的完整性和關節(jié)面的平整。②恢復鷹嘴窩、冠狀窩及橈骨窩的解剖形態(tài);③恢復肱骨遠端的前傾角。因此選擇合適的內(nèi)固定尤其重要。我科采用鎖定鋼板,優(yōu)點有:①鋼板設計符合肱骨遠端的解剖形態(tài),無須完美塑形。②操作簡便,鎖定鋼板固定于肱骨遠端,術中不需作廣泛的軟組織剝離,既便于操作又利于骨折愈合,其鋼板的一體化設計使手術操作變得簡便。③內(nèi)固定與外固定支架理論的完美結(jié)合使鎖定鋼板有良好的把持力及角穩(wěn)定功能,固定牢靠,可以滿足術后早期功能鍛煉的需要,能有效防止肘關節(jié)僵硬。

3.3 手術體會

術前肘關節(jié)X片與CT三維的有機結(jié)合,真實展現(xiàn)關節(jié)面骨折的位置關系,可直接指導手術的實施,不同的手術入路各有優(yōu)缺點,無論何種類型骨折,均應遵循AO原則,盡可能減少軟組織的剝離,保護骨折塊的血循。

由于滑車及鷹嘴的正常對合關系可提供肘關節(jié)50%的穩(wěn)定性,重建滑車及肱骨小頭,特別是恢復滑車寬度是手術的重要環(huán)節(jié)[7]。術中先將肱骨髁間骨折復位,臨時用克氏針或螺釘于冠狀位作固定,變髁間骨折為髁上骨折,待鋼板固定后即可拔除克氏針或螺釘,其操作可達到最佳的效果,能使手術流程更科學化、程式化、簡單化。

3.4 早期功能鍛煉

肱骨髁間骨折屬關節(jié)內(nèi)骨折,骨折以及手術后的血腫機化、關節(jié)周圍組織的粘連均可導致關節(jié)功能受限,早期功能鍛煉對關節(jié)功能恢復具有重要意義。對于肱三頭肌舌形瓣入路患者常規(guī)采用石膏托外固定于功能位3～4周,在固定期間指導患者進行肌肉的靜態(tài)收縮訓練,以利于消腫和減輕粘連。

根據(jù)骨折的嚴重程度以及復位內(nèi)固定的情況,主張患者以主動鍛煉為主,輔以被動鍛煉,依循序漸進的原則,逐步增加活動時間、頻次以及關節(jié)活動度。據(jù)觀察,術后合理、有序、正確的早期功能鍛煉可最大限度恢復肘關節(jié)功能,減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬及骨化性肌炎的發(fā)生。

肱骨髁間骨折波及關節(jié)面,手術后肘關節(jié)活動度仍很難恢復到滿意的程度,有的患者甚至生活不能自理,嚴重者需行肘關節(jié)融合、人工肘關節(jié)置換等手術。這既增加了患者的痛苦,又增加了其經(jīng)濟負擔,甚至給醫(yī)療活動帶來了不必要的負面影響。因此,對此類骨折的準確診斷、最佳治療方案的選擇以及減少致殘率等方面對基層醫(yī)院臨床醫(yī)生提出了更高的要求與挑戰(zhàn),這也需要我們自身不斷的學習新的理論與技術,用之于臨床,推動醫(yī)療水平的不斷提高。

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