神經外科患者吞咽障礙的護理

成智慧

(江蘇省 興化市人民醫院腦處科 225700)

2009年3月－2010年11月，我科對17例外傷性顱腦損傷伴吞咽障礙的患者進行治療和護理，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

男11例，女6例，平均年齡 37.8歲，病程22—42天。全部病例無意識障礙、口腔黏膜潰瘍及咽喉病變，生命體征平穩，神經學等體征不再進展［1］。17例中，輕度吞咽困難8例;中度吞咽困難5例;重度吞咽困難4例，均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難，其中5例行鼻飼導管進食。診斷標準［2］:輕度吞咽障礙:進流質食物有輕度誤咽，進糊狀或黏團狀食物無誤咽;中度吞咽障礙:進流質食物誤咽嚴重，進糊狀或黏團狀食物輕度誤咽;重度吞咽障礙:進糊狀或黏稠狀食物也有嚴重誤咽。出院時評價［3］咽功能無明顯改善1例，吞咽功能改善7例，吞咽功能正常9例。

2 護理

2.1 心理護理

部分腦外傷患者有不同程度的肢體功能障礙和語言障礙，背負嚴重的經濟負擔，承擔重要的家庭角色，感到生活無助，出現焦慮、抑郁、煩躁、自卑等情緒。而康復計劃的實施取決于患者對訓練的合作態度，因此做好患者的心理護理很重要。我們應當讓患者了解經過治療和康復訓練后，各種功能障礙可以得到最大的改善，盡可能的取得患者的配合和信任。

2.2 食前訓練

2.2.1 咽部冷刺激［4］使用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練易于誘發吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性，包括每天清潔口腔，避免口腔黏膜由于義齒不合適而受損傷，刷牙和按摩齒齦3次。

2.2.2 發音訓練由于吞咽障礙時咽喉反射是不隨意的，考慮發音和語言器官和吞咽有關，可用言語進行康復訓練。如屬患者張口發“a”音，并向兩側運動發“y i”音，然后再發“w u”音。也可囑患者縮唇然后發“f”音，像吹蠟燭、吹哨動作。發音訓練一般在晨間護理后及午睡起床后進行，每次每音發3次，連續5～10次。通過張閉口動作促進口唇肌肉運動

2.2.3 舌部運動囑患者開口，將舌頭向前伸出，然后作左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉舔上唇，按壓硬腭部，每隔5min作一次以上運動，每天3次，分別于早、中、下午進行。若患者不能自動進行舌運動時，護士可用壓舌板或匙在舌部按摩或囑患者將舌伸出時用紗布輕輕把持舌進行上下左右運動。

2.2.4 咳嗽訓練努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。

2.3 攝食訓練

根據患者的吞咽功能選擇合適的體位、食物的形態、食物的量、食物在口腔中的位置。進食時的最佳體位:進食前應囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30min，然后讓患者坐直(坐不穩時可使用靠背架)或頭稍前傾45°左右，這樣使在進食時食物由健側咽部進入食道或可將頭部輕轉向癱瘓側90°，使健側咽部擴大便于食物進入，不能坐起者一般采用軀干30°、仰臥、頭部前屈位。偏癱側肩部用枕墊起，喂食者位于患者的健側，這種休位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸，進食結束后抬高床頭30－40°，保持30min，防止食物返流。

2.3.2 食物形態 糜爛食物最容易吞咽，固體食物最難吞咽，液體食物易誤吸，糊狀食物不易誤吸，原則上先易后難。

2.3.3 進食的協助 (1)癥患者。此類患者可以咀嚼，但不能用舌向口腔深處送進食物，可用湯匙每次將食物送至舌根處，讓患者吞咽。偏癱患者應向健側送食，進食時應保持環境安靜，不進行任何處置。應為患者提供充足的時間，鼓勵患者自己進食。(2)中度吞咽困難者。進食前先喂一勺溫開水潤滑口腔、食道，同時試驗患者吞咽功能，如吞咽順利，可喂少許稠粥至舌根后方，指導患者用舌攪拌食物，抬起舌頭，舌頂向上腭，教患者先有吞咽意識，后做吞咽動作。患者完全咽下食物后停1 O秒，待呼吸平穩后咳嗽，以清潔食道。檢查口腔己排空食物再進食。(3)重度吞咽困難患者。宜及早施鼻飼飲食［5］。

2.4 隨訪

出院后康復中的患者出現的問題可以通過隨訪得到幫助，同時患者和家屬也可因這種方式得到心理上的鼓勵。

3 結論

康復治療的實踐要求拓展和完善康復人員的素質修養，康復人員拓寬知識面，掌握相應的心理學、社會學及倫理學知識以便更好地進行指導，并體現于患者康復的全過程。對患者要充滿愛心和耐心，在康復護理中，對患者有充分的理解和同情，了解患者心理、生活環境，分析其致病原因，結合患者的文化修養、家庭背景、年齡和社會環境制定患者的康復教育計劃，使患者軀體和精神狀態都能得到改變。

［1］黃東鋒，丁明輝，陳少貞，等.急性腦卒中患者的功能特點與早期康復干預的標準［J］.中華物理醫學與康復雜志，2001;23(5):273～274

［2］倪朝民.腦血管病的臨床康復［M］.合肥:安徽大學出版社，1998.127.

［3］滕島一郎，大熊.假性球麻痹咽下障礙［J］.神經內科，1997，12:141.142.

［4］黃雪芳，范麗嬋，卓金璇.腦血管意外吞咽功能障礙的訓練及評估.中國臨床康復，2004;8(7):1295.

［5］高麗萍，霍春曖，甕長水，等.腦卒中吞咽患者的早期康復護理.中華雜志，2003，38(5):28－30.